胡洋帆，陳先睿，施惠宣，黃建琪

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，廈門市兒科重點實驗室，廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)學(xué)研究所, 福建 廈門 361003)

兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)， 既往也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性、 出血性疾病，年發(fā)病率約(4～5)/10萬，高于成人患者。兒童ITP是良性自限性疾病，80%的患兒在確診后1年內(nèi)外周血血小板計數(shù)能恢復(fù)正常，僅約20%左右患兒的病程持續(xù)超過1年[1-2]。ITP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前最主要原因可能與免疫異常相關(guān)，因不同原因引起的體液或細(xì)胞免疫異?？墒寡“迳蓽p少、破壞加快從而導(dǎo)致其發(fā)病。此外，各種預(yù)防接種的疫苗、細(xì)菌(如幽門螺桿菌)、病毒(如EB病毒、人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒等)可能與ITP的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)[3-4]。也有部分研究對兒童ITP的預(yù)后獨立因素進(jìn)行分析指出年齡、性別、血小板初始數(shù)值、糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白的應(yīng)用等可能也有重要的預(yù)測意義[5]。但近年來，部分研究指出T淋巴細(xì)胞/其亞群及相關(guān)細(xì)胞因子的異常，可能與兒童ITP的慢性發(fā)展相關(guān)[6-7]。外周血ALC可反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)，2010年，Ahmed等[8]研究首次指出初診ALC是診斷兒童持續(xù)性/慢性ITP發(fā)展的預(yù)測變量。2015年，國內(nèi)呂明恩等[9]也證實初診ALC可能是兒童ITP預(yù)后獨立因素，尤其與兒童ITP慢性發(fā)展相關(guān)。但不同研究間使用的ALC界值不盡相同，靈敏度和特異度也各不相同，為此本研究檢索ALC和兒童ITP預(yù)后的相關(guān)文獻(xiàn)，采用meta分析進(jìn)行綜合定量，探討初診ALC對兒童ITP慢性發(fā)展的診斷價值。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、pubmed、The Cochrane Library和EMbase，并回溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索起止時間均為建庫至2020年02月26日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式進(jìn)行檢索，同時手工檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)。中文檢索詞：免疫性血小板減少癥；外周血淋巴細(xì)胞絕對值；兒童。英文檢索詞Immune thrombocytopenic purpur; Absolute lymphocyte count; children。

1.2文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①已公開發(fā)表的研究文獻(xiàn)；②回顧性或前瞻性研究方法明確；③研究對象為明確診斷的原發(fā)性免疫性血小板減少癥患兒，均符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)。④研究的目的為外周血淋巴細(xì)胞絕對值和原發(fā)性免疫性血小板減少癥患兒的預(yù)后相關(guān)性；⑤可直接或間接從病例組和對照組中提取或計算出ALC診斷兒童慢性ITP的真陽性值(true positive，TP)、真陰性值(true negative，TN)、假陽性值(false positive，F(xiàn)P)、假陰性值(false negative，F(xiàn)N)等不同臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①無明確的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究。②發(fā)表重復(fù)的研究結(jié)果，如同一作者重復(fù)發(fā)表的臨床研究僅保留最多樣本量的資料。③僅有摘要或未發(fā)表的研究。

1.3資料提取 由臨床醫(yī)師施惠宣和黃建琪獨立完成篩選文獻(xiàn)、提取資料和文獻(xiàn)質(zhì)量評價，如遇分歧時共同協(xié)商討論解決或由陳先睿主任醫(yī)師分析判定。通過閱讀標(biāo)題與摘要排除明顯不符合的研究文獻(xiàn)，再對初篩后的研究文獻(xiàn)獲取全文進(jìn)一步閱讀排查。對納入文獻(xiàn)提取資料包括：①一般資料：第一作者、國家、發(fā)表時間、樣本量、樣本來源、研究方法；②結(jié)局測量指標(biāo)：TP、TN、FP、FN 等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 使用QUADAS-2標(biāo)準(zhǔn)評價文獻(xiàn)質(zhì)量[10]，包括病例選擇(Patient selection)、待評價的診斷試驗(Index test)、金標(biāo)準(zhǔn)(Reference standard)、病例流程和診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)的時間間隔(Flow and timing)，條目采用“低”、“高”和“不清楚”進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Meta Disc 1.4軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計。對納入研究采用I2檢驗與P值進(jìn)行異質(zhì)性分析， 若無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(當(dāng)P≥0.10或I2≤50%時)，用固定效應(yīng)模型分析，否則用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析異質(zhì)性來源，并計算閾值效應(yīng)，必要時進(jìn)行回歸、敏感性或亞組分析。計算分析合并靈敏度、合并特異度、合并陽性似然比、合并陰性似然比、合并診斷比值比、Q值曲線下面積(AUC)及綜合受試者工作特征(SROC)等。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得63篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終5篇文獻(xiàn)[9, 11-14]納入本文系統(tǒng)評價(圖1)，總計1 301例。文獻(xiàn)篩選流程情況見圖1，納入文獻(xiàn)資料見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價見表2。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1靈敏度 5篇文獻(xiàn)[9, 11-14]均報道了靈敏度，各研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.003，I2=74.6%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 Meta分析結(jié)果顯示，個體靈敏度為0.54～0.80，合并靈敏度為0.70[95%CI(0.66，0.73)]，見圖2。

2.2.2特異度 5篇文獻(xiàn)[9, 11-14]均報道了特異度，各研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.000，I2=96.7%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 Meta分析結(jié)果顯示，個體特異度為0.41～0.97，合并特異度為 0.65[95%CI(0.60，0.69)]，見圖3。

表1 納入研究的基本情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表2 偏倚風(fēng)險評價表

注：□低風(fēng)險；○高風(fēng)險； ?不清楚

圖2 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并靈敏度

圖3 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并特異度

2.2.3陽性似然比 5篇文獻(xiàn)[9, 11-14]均報道了陽性似然比，各研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.000，I2=94.8%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 Meta分析結(jié)果顯示，合并陽性似然比為3.36[95%CI(1.57，7.19)]，見圖4。

圖4 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并陽性似然比

2.2.4陰性似然比 5篇文獻(xiàn)[9, 11-14]均報道了陰性似然比，各研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.0003，I2=80.9%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 Meta分析結(jié)果顯示，合并陰性似然比為0.45[95%CI(0.34，0.60)]，SROC 曲線圖顯示， AUC=0.771，Q=0.711。見圖 5、6。

2.3異質(zhì)性分析 Spearman相關(guān)系數(shù)(rs值)=0.700，P=0.188，提示無閾值效應(yīng)；每一項研究的診斷優(yōu)勢比(DOR)與合并診斷優(yōu)勢比不在同一直線分布，Cochran-Q=50.78，P=0.000，提示存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。以ALC界值、不同國家和研究質(zhì)量為自變量, meta回歸分析顯示未發(fā)現(xiàn)研究間異質(zhì)性來源。見圖7。

圖5 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并陰性似然比

圖6 初診ALC診斷兒童慢性ITP的SROC曲線

圖7 初診ALC診斷兒童慢性ITP合并診斷優(yōu)勢比

3 討 論

兒童ITP一般多能自愈，但持續(xù)性或慢性ITP治療效果較差，且容易遷延不愈[15]。同時在慢性免疫性血小板減少性紫癜患兒中易發(fā)生顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage，ICH)的嚴(yán)重并發(fā)癥，故預(yù)測和避免兒童ITP慢性發(fā)生至關(guān)重要。因此為了提高患兒生活質(zhì)量，減少家庭與社會壓力，選擇更合理、更好的治療策略，積極預(yù)測影響兒童ITP慢性發(fā)展的預(yù)后因素具有重大意義[5]。

兒童ITP的發(fā)生發(fā)展不僅有抗原抗體介導(dǎo)的免疫性血小板破壞，還有由細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與的，以及巨核細(xì)胞和血小板凋亡的復(fù)雜過程[3]。研究證實ITP患者存在B淋巴細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量的異常[16]。研究表明B淋巴細(xì)胞的過度活化反應(yīng)是慢性ITP發(fā)病機(jī)制作用之一[17]。Talaat 等[18]研究發(fā)現(xiàn)了兒童慢性ITP中不同淋巴細(xì)胞亞群的變化，其中調(diào)節(jié)性T淋巴(Treg)細(xì)胞百分比與急性(r=-0.737;P<0.01)和慢性(r=-0.515;P<0.01)的發(fā)展之間呈負(fù)相關(guān)。因此，ITP免疫功能紊亂可能與淋巴細(xì)胞變化相關(guān)，而ALC可間接反映機(jī)體的免疫狀態(tài)。ALC是一種簡單易行且相對容易普及的兒童ITP預(yù)后判斷指標(biāo)，對ITP的臨床治療及預(yù)后具有較大參考價值，但國內(nèi)這方面研究資料目前較少[14]。此外，對于ALC預(yù)測兒童ITP慢性發(fā)生發(fā)展的相關(guān)研究報道的靈敏度與特異度存在一定差異。所以本研究綜合分析了2020年2月以前發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)研究，以明確ALC預(yù)測診斷兒童ITP慢性發(fā)生的臨床價值。

本研究共納入5篇文獻(xiàn)，其中QUADAS-2評估提示Bahoush、Deel文獻(xiàn)質(zhì)量較低，Akbayram文獻(xiàn)質(zhì)量中等，呂明恩和童汝雁文獻(xiàn)質(zhì)量較高，合并靈敏度為0.70，合并特異度為0.65。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性提示為非閾值效應(yīng)引起，回歸分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源與ALC界值、不同國家地區(qū)和研究本身質(zhì)量相關(guān)可能。不同研究間的靈敏度和特異度存在較大差異，而本Meta分析結(jié)果表明ALC對于診斷兒童ITP慢性發(fā)展并不具有較好的靈敏度及特異度。同時AUC為0.771，并不接近于1.000，提示ALC對于預(yù)測兒童ITP慢性發(fā)展的臨床價值仍有待進(jìn)一步商榷。

目前，關(guān)于兒童ITP預(yù)后因素相關(guān)研究很多，但I(xiàn)TP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，各研究對于兒童慢性ITP的獨立預(yù)后影響因素如發(fā)病前6周內(nèi)是否感染、既往疫苗接種史、是否幽門螺桿菌感染、早期激素或丙種球蛋白用藥情況等存在一定差異[3-4, 19-20]。盡管目前部分研究已從體液免疫、細(xì)胞免疫甚至基因水平進(jìn)一步分析預(yù)測，但因成本經(jīng)濟(jì)問題使得其普遍應(yīng)用開展受到較大限制。國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院對于兒童血液疾病的診療仍存在較大地域差異，甚至如血小板抗體、骨髓像檢驗等未能進(jìn)行有效開展。兒童ITP多數(shù)在急性期可獲得緩解，但約20%患兒可能發(fā)展為慢性ITP，因此，早期識別預(yù)測兒童ITP慢性發(fā)展成了臨床醫(yī)師及患兒家屬更為關(guān)注的問題。如果像血常規(guī)等這種經(jīng)濟(jì)、易普及能對兒童ITP預(yù)后具有重要預(yù)測意義，則會受到臨床醫(yī)師的重視及應(yīng)用[14]。

本研究尚存在一定局限性，近年來國內(nèi)外關(guān)于ALC應(yīng)用于兒童ITP慢性發(fā)展的預(yù)測的大樣本、高質(zhì)量研究較少，且缺乏前瞻性研究。本研究僅納入5篇相關(guān)文獻(xiàn)，且ALC界值存在較大差異，未能進(jìn)一步提供統(tǒng)一明確的預(yù)測數(shù)值，使證據(jù)結(jié)果存在臨床偏移以及臨床應(yīng)用受限。