朱美霖，孔 悅，黃菲菲，彭山玲

0 引 言

勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)主要是由于高強(qiáng)度體力活動(dòng)引起的機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡，以核心溫度升高>40 ℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征，伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征[1]。由于軍事行動(dòng)的特殊性,軍事人員常需要在惡劣、嚴(yán)酷的環(huán)境中進(jìn)行超體能負(fù)荷的訓(xùn)練，外在危險(xiǎn)因素難以避免,在此情況下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)訓(xùn)練中的戰(zhàn)士給出恰當(dāng)?shù)慕】敌滩⒓皶r(shí)對(duì)EHS傷員進(jìn)行治療和護(hù)理顯得尤為重要。本研究通過(guò)分析軍隊(duì)EHS傷員病歷，采用Logistic回歸模型分析篩選EHS的獨(dú)立相關(guān)因素，以期為減少軍事訓(xùn)練中EHS的發(fā)生、以及提高EHS傷員的護(hù)理質(zhì)量提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015-2018年福建省內(nèi)5所軍隊(duì)醫(yī)院收治的每年6-9月熱損傷傷員，所有病歷均符合軍事訓(xùn)練后發(fā)生的熱損傷。排除資料登記不全以及診斷模糊的病歷，最終納入149份有效病歷，均為男性，年齡17～33歲，按照EHS診斷標(biāo)準(zhǔn)分為EHS 組70例，非EHS組79例。

1.2 方法取得相關(guān)醫(yī)院和聯(lián)絡(luò)員配合，講解研究目的，統(tǒng)一培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)員，使其能夠按研究需求發(fā)回病歷資料。由2位統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員共同進(jìn)行資料的數(shù)據(jù)錄入。收集資料包括：①一般資料，住院天數(shù)、年齡、身高、體重、疾病史；②外在因素，發(fā)病前訓(xùn)練項(xiàng)目、是否為負(fù)重訓(xùn)練；③內(nèi)在因素，訓(xùn)練前是否進(jìn)行熱習(xí)服、訓(xùn)練前48 h是否有急性病癥(發(fā)熱、腹瀉等)、訓(xùn)練中是否自感不適、開(kāi)始訓(xùn)練至發(fā)生癥狀時(shí)間；④入院后生理指標(biāo)和救治措施，神志、降溫措施、生化指標(biāo)、凝血功能、生命體征、并發(fā)癥[彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)]等。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料2組患者年齡、身高、體重、既往病史之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，EHS組住院天數(shù)高于非EHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入組患者基線資料比較

項(xiàng)目EHS組(n=70)非EHS組(n=79)年齡(歲)22.04±3.7721.38±3.39身高(cm)173.71±3.82174.05±4.87體重(kg)70.30±6.3369.46±7.41有既往病史[n(%)]1(1.4)3(3.8)住院天數(shù)(d)12.04±9.029.95±3.03? 與EHS組比較,?P<0.05

2.2 發(fā)生EHS的因素本研究70例EHS傷員中，訓(xùn)練前無(wú)熱習(xí)服訓(xùn)練者65例(92.86%)；進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練者45例(64.29%)；訓(xùn)練前48 h患急性病癥者45例(64.29%)；訓(xùn)練中感覺(jué)不適未及時(shí)停止者52例(74.29%)。

2.3 入院后生理指標(biāo)2組患者在神志、生化指標(biāo)、凝血功能以及并發(fā)癥等生理指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 入組患者生理指標(biāo)比較

項(xiàng)目EHS組(n=70)非EHS組(n=79)P值神志[n(%)]0.010 清楚38(54.3)43(54.43) 譫妄10(14.3)1(1.27) 淺昏迷21(30)33(41.77) 深昏迷1(1.4)2(2.53)生化指標(biāo) 血鉀3.95±0.473.76±0.580.013 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶184.88±208.3790.57±136.290.008 凝血功能 血小板159.07±56.19248.23±204.590.000 活化部分凝血活酶時(shí)間50.28±49.1733.71±20.670.042 并發(fā)癥[n(%)] DIC22(64.7)12(35.3)0.018 MODS21(63.6)12(36.4)0.030 橫紋肌溶解35(70)15(30)0.000 呼吸衰竭22(84.6)4(15.4)0.000

2.4 降溫措施對(duì)并發(fā)癥的影響冰鹽水灌腸是DIC的保護(hù)因素，采取冰鹽水灌腸患者DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未采取冰鹽水灌腸患者的0.306倍(OR=0.306),冰鹽水灌腸是MODS的危險(xiǎn)因素，采用冰鹽水灌腸患者發(fā)生MODS的風(fēng)險(xiǎn)是未用冰鹽水灌腸患者的2.734倍(OR=2.734)；冰毯冰帽降溫是DIC、MODS的保護(hù)因素，采用冰毯冰帽降溫患者DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未采用冰毯冰帽降溫患者的0.294倍(OR=0.294)，采用冰毯冰帽降溫患者M(jìn)ODS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未采用冰毯冰帽降溫患者的0.35倍(OR=0.350)。見(jiàn)表3。

表3 降溫措施影響并發(fā)癥發(fā)生的Logistics回歸分析

項(xiàng)目OR值(95%CI)P值冰毯冰帽 DIC0.294(0.175～0.947)0.030 MODS0.350(0.162～0.864)0.013冰鹽水灌腸 DIC0.306(0.175～0.947)0.030 MODS2.734(1.181～5.775)0.015

3 討 論

EHS具有較高的病死率[2-3]，且易感因素的個(gè)體差異大[4]。就目前而言，EHS發(fā)病危險(xiǎn)因素尚未有明確定論，但達(dá)成一定共識(shí)，即EHS的危害性因素包含內(nèi)在危險(xiǎn)因素(個(gè)體健康狀態(tài)、熱耐受鍛煉)和外在危險(xiǎn)因素(環(huán)境因素、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、身體負(fù)荷)[5]。本研究結(jié)果中，負(fù)重訓(xùn)練會(huì)增加EHS的發(fā)生率，與王文玲[6]研究結(jié)果一致。由于部分訓(xùn)練組織或管理者缺乏EHS發(fā)病規(guī)律和危害程度的認(rèn)識(shí), 當(dāng)運(yùn)動(dòng)員或士兵已達(dá)生理極限時(shí), 仍鼓勵(lì)其拼命堅(jiān)持, 最終發(fā)生EHS[7]。因此訓(xùn)練組織者需要重點(diǎn)關(guān)注訓(xùn)練人員的身體狀況，不一味追求突破生理極限。

最新的專家共識(shí)指出，快速、有效、持續(xù)降溫是EHS的首要治療措施[1]?，F(xiàn)有研究表明，病死率與體溫過(guò)高及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[8]，因此快速有效的現(xiàn)場(chǎng)降溫顯得尤為重要，可供選擇(但不局限于)的方法多種，如常用的涼水噴灑加上持續(xù)扇風(fēng)、冷水浸泡、冰鹽水灌腸、冰敷(條件許可時(shí)選擇冰毯冰帽)等方法單獨(dú)或聯(lián)合使用，以達(dá)到最佳的降溫效果[9-11]。

3.1 降溫措施的選擇冰鹽水灌腸能夠一定程度上防止DIC的發(fā)生，但有可能會(huì)加重器官損傷，而冰毯冰帽降溫在一定程度上減少DIC、MODS的發(fā)生。在選擇降溫措施時(shí)，需綜合考慮患者實(shí)際情況：建議無(wú)明顯器官損傷的患者，采取冰鹽水灌腸+冰毯冰帽降溫，當(dāng)患者具有上述損傷傾向時(shí)，慎用冰鹽水灌腸進(jìn)行降溫，在給與冰毯冰帽降溫的同時(shí)，尋找其他更恰當(dāng)?shù)慕禍胤椒ā?/p>

3.2 體征監(jiān)測(cè)與管理密切關(guān)注患者生命體征，控制降溫速度，防止降溫過(guò)度造成低體溫；定時(shí)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)、嚴(yán)格規(guī)范液體管理，預(yù)防、控制電解質(zhì)失衡的發(fā)生發(fā)展。密切觀察患者的循環(huán)和組織灌注情況，有條件時(shí)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)ABP/CVP以及心功能的綜合判斷，合理選擇輸入液體的性質(zhì)、液量和輸液速度。與普通中暑患者相比，EHS患者的血小板更低，APTT時(shí)間顯著延長(zhǎng)，提示EHS患者的凝血功能差，需要密切觀察患者的凝血功能和出血傾向，合理補(bǔ)充凝血因子。神經(jīng)系統(tǒng)損傷在EHS患者中較為常見(jiàn)，且多表現(xiàn)為神經(jīng)抑制情況，少部分患者出現(xiàn)譫妄，需要及時(shí)清理昏迷患者的口鼻分泌物，合理補(bǔ)充復(fù)合營(yíng)養(yǎng)液，譫妄患者給與柔軟的肢體約束器具，適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜藥物，防止患者出現(xiàn)肢體損傷和意外墜床。

3.3 軍事訓(xùn)練中需要關(guān)注的健康宣教重點(diǎn)

3.3.1 關(guān)注訓(xùn)練戰(zhàn)士的動(dòng)態(tài)健康情況建議各衛(wèi)生隊(duì)、衛(wèi)生所建立每位戰(zhàn)士的動(dòng)態(tài)健康登記表，對(duì)于參加負(fù)重訓(xùn)練、高熱環(huán)境下訓(xùn)練等中暑高危訓(xùn)練項(xiàng)目的官兵，訓(xùn)練前評(píng)估戰(zhàn)士健康狀況，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)48 h內(nèi)發(fā)生急性病癥(感冒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等)的官兵，針對(duì)高危群體增加保障力度，在訓(xùn)練時(shí)適當(dāng)予以照顧。

3.3.2 重視熱習(xí)服訓(xùn)練加強(qiáng)熱習(xí)服訓(xùn)練的健康教育，增強(qiáng)官兵自身對(duì)于熱習(xí)服訓(xùn)練的了解和重視，規(guī)范熱習(xí)服訓(xùn)練項(xiàng)目，制定熱習(xí)服訓(xùn)練計(jì)劃，增加熱習(xí)服的實(shí)效，提高官兵對(duì)熱侵襲的抵抗力和耐受力，防止EHS的發(fā)生。熱習(xí)服訓(xùn)練也必須根據(jù)參訓(xùn)官兵不同的體能基礎(chǔ)和耐熱能力,作出運(yùn)動(dòng)量由輕到重、熱負(fù)荷由弱到強(qiáng)的合理計(jì)劃安排[12]；目前常用的熱習(xí)服訓(xùn)練方案為：每日訓(xùn)練1～2次，每次訓(xùn)練時(shí)間為1.5～2 h(不少于50 min)；總訓(xùn)練次數(shù)不少于6～12次，訓(xùn)練周期10～14 d[1]。