陳小濰，成 麗，盧月琴，奚正榮，顧錦華，高建軍

0 引 言

我國(guó)“全面兩孩”政策于2016年1月1日施行，高齡產(chǎn)婦及危重癥產(chǎn)婦數(shù)量隨之明顯增加[1]。孕期及分娩中伴有高危因素勢(shì)必會(huì)加重孕產(chǎn)婦機(jī)體器官功能的變化，嚴(yán)重者甚至危及到孕產(chǎn)婦及嬰兒的生命，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。危急重癥孕產(chǎn)婦的救治一直是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，越來(lái)越多的產(chǎn)科重癥得到醫(yī)療界廣泛關(guān)注。盡管有大量證據(jù)為重癥產(chǎn)婦的救治提供了指導(dǎo)，但產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的研究仍非常有限[3]。本研究通過對(duì)本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)近3年收治的重癥產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重癥產(chǎn)婦的認(rèn)識(shí)，為有效的干預(yù)策略提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月至2018年12月間我院ICU收治的90例重癥產(chǎn)婦的臨床資料。

1.2 方法統(tǒng)計(jì)重癥產(chǎn)婦入住ICU的主要病因(若合并多個(gè)疾病，以第一診斷為準(zhǔn))，以及年齡、戶籍所在地、孕產(chǎn)次、是否正規(guī)產(chǎn)檢、疤痕子宮等5種高危因素，分析高危因素與重癥產(chǎn)婦疾病譜的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 重癥產(chǎn)婦年齡分布特點(diǎn)90例重癥產(chǎn)婦中，年齡21～48歲，平均(30.43±5.34)歲，各年齡段重癥產(chǎn)婦病例數(shù)隨年齡的增加呈單峰曲線變化，其中26～30歲為生育年齡最高峰。見圖1。

2.2 重癥產(chǎn)婦的高危因素分布情況本組重癥產(chǎn)婦中存在的高危因素從高到低依次為：孕產(chǎn)次≥3次、疤痕子宮、非正規(guī)產(chǎn)檢、外地戶籍、年齡≥36歲。見表1。

圖1 入住ICU的90例重癥產(chǎn)婦年齡分布

表1 入住ICU重癥產(chǎn)婦的高危因素分布(n=90)

高危因素例數(shù)構(gòu)成比(%)孕產(chǎn)次≥3次3741.1疤痕子宮3538.9非正規(guī)產(chǎn)檢2831.1外地戶籍2628.9年齡≥36歲 2523.3

2.3 高危因素與重癥產(chǎn)婦疾病譜的關(guān)系分析

2.3.1 高危因素個(gè)數(shù)與重癥產(chǎn)婦疾病的關(guān)系本組90例重癥產(chǎn)婦入住ICU的疾病包括產(chǎn)后出血47例(52.2%)、妊娠期高血壓疾病20例(22.2%)、其他疾病(包括心血管系統(tǒng)疾病、肝內(nèi)膽汁淤積等)23例(25.6%)。見表2。其中61例孕婦(67.8%)存在2個(gè)以上的高危因素，產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病存在的高危因素?cái)?shù)量[(2.6±0.24)個(gè)和(2.55±0.29)個(gè)]顯著高于心血管疾病等其他疾病[(1.35±0.26)個(gè)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 入住ICU重癥產(chǎn)婦存在的高危因素情況(n)

高危因素(個(gè))產(chǎn)后出血妊娠期高血壓疾病其他疾病合計(jì)5310441340173116622294418164515051814合計(jì)47202390

2.3.2 年齡與重癥產(chǎn)婦的關(guān)系本組重癥產(chǎn)婦按照年齡區(qū)間的疾病譜分布見表3。隨著年齡的增大，產(chǎn)后出血的發(fā)生率逐漸升高，各年齡組間與產(chǎn)后出血呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r=0.9961(P=0.0056)，見圖2。妊娠期高血壓疾病和其他疾病與年齡無(wú)相關(guān)性。

表3 入住ICU重癥產(chǎn)婦疾病譜與各年齡分布情況(n)

年齡(歲)產(chǎn)后出血妊娠期高血壓疾病其他疾病合計(jì)21～258572026～30115112731～35136322≥36 154221合計(jì)47202390

圖2 入住ICU重癥產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與年齡的相關(guān)性分析

3 討 論

隨著兩孩政策全面放開，生育婦女的結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，就診的高齡孕產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦越來(lái)越多，成為重癥產(chǎn)婦增加的重要因素，導(dǎo)致危急重癥產(chǎn)婦數(shù)量急劇上升[4-5]，產(chǎn)科重癥患者作為一類特殊的患病人群越來(lái)越被重視。在死亡的孕產(chǎn)婦原因中，80%以上可通過孕期保健和提高救治水平而得到預(yù)防和避免[6]。羅美玲等[7]對(duì)孕產(chǎn)婦死亡各影響因素的多因素分析結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦文化程度、丈夫文化程度、產(chǎn)前檢查、分娩地點(diǎn)、分娩方式、計(jì)劃生育指標(biāo)、胎盤非自然娩出和妊娠合并癥，均為危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)我院ICU進(jìn)行搶救的重癥產(chǎn)婦回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，出現(xiàn)病情變化的產(chǎn)婦中存在的高危因素分布依次為：孕產(chǎn)次≥3次、疤痕子宮、非正規(guī)產(chǎn)檢、外地戶籍、年齡≥35歲。目前隨著國(guó)家政策的健全、人們保健意識(shí)的不斷增強(qiáng)，孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健也得到不斷完善，但外籍戶口的孕婦孕期保健存在意識(shí)薄弱，不正規(guī)進(jìn)行產(chǎn)檢而對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒健康造成巨大的安全隱患。需要重視孕期評(píng)估、產(chǎn)前檢查，控制高危因素，對(duì)高危孕婦建立電子檔案、高危孕婦追蹤管理等多個(gè)環(huán)節(jié)層層把關(guān)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)上報(bào)、及時(shí)追蹤管理。

本研究分析顯示，重癥產(chǎn)婦入住ICU原因前3位是產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、心血管系統(tǒng)疾病等其他疾病，產(chǎn)后出血為當(dāng)前重癥產(chǎn)婦患者搶救榜首，其次為妊娠期高血壓疾病。產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病依然是入住ICU的最常見原因，與既往研究報(bào)道相符[8-9]。在美國(guó)，每年大約有1%～3%孕產(chǎn)婦需要重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療，共約40 000～120 000例患者(基于每年400萬(wàn)次分娩計(jì)算)[3]。在一項(xiàng)為期6年半的研究表明，產(chǎn)科患者中入住ICU的比列為0.1%～0.9%[4]。而我院從2016年1月至2018年12月平均入住ICU的比例為0.21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。但從本研究結(jié)果來(lái)看，存在的高危因素并不低于發(fā)達(dá)國(guó)家，說明對(duì)存在高危因素的孕產(chǎn)婦未得到充分重視和提前干預(yù)。結(jié)合本地區(qū)的情況可能存在以下原因：①患者及家屬意識(shí)淡薄，認(rèn)為生孩子是水到渠成的事情，拒絕去ICU監(jiān)護(hù)治療；②產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)上的偏差或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不到位，不能及時(shí)把患者轉(zhuǎn)入ICU，等到出現(xiàn)危急情況甚至出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的情況時(shí)才轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，在入住ICU的孕產(chǎn)婦患者搶救中85%是產(chǎn)后的[5]。同時(shí)由于ICU醫(yī)師不熟悉產(chǎn)科處理措施，也不愿意接受帶孩子的孕婦，從而導(dǎo)致入住率降低；③對(duì)入住ICU的孕產(chǎn)婦沒有統(tǒng)一的收治指征或評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用綜合ICU患者的收治指征進(jìn)行評(píng)估往往標(biāo)準(zhǔn)太高，不能體現(xiàn)孕產(chǎn)婦的?？菩约疤厥獾纳碜兓?。對(duì)有高危因素的孕產(chǎn)婦都應(yīng)收治ICU進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，需要明確和區(qū)分不同級(jí)別的監(jiān)護(hù)，提前給予干預(yù)措施，其中大多數(shù)患者僅需要簡(jiǎn)單的干預(yù)、監(jiān)護(hù)和支持治療就可以減少孕產(chǎn)婦病情變化的發(fā)生。產(chǎn)科ICU 的建立可降低孕產(chǎn)婦病死率，這已成為不爭(zhēng)的事實(shí)[10]。

多項(xiàng)研究報(bào)告也顯示[11-13]，高齡孕產(chǎn)婦較合理生育年齡孕產(chǎn)婦而言，高危風(fēng)險(xiǎn)因素明顯升高。不同年齡段發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不同，隨著妊娠年齡的增長(zhǎng)其風(fēng)險(xiǎn)也在增加，與有關(guān)報(bào)道一致[14-15]。本研究顯示，26～35歲孕產(chǎn)婦為我院產(chǎn)科重癥患者搶救的高發(fā)年齡段，與張廣霞等[16]報(bào)道一致，因此，高齡仍是孕產(chǎn)婦預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)和治療的重點(diǎn)。

綜上所述，基于我院近年來(lái)ICU重癥產(chǎn)婦患者的資料，對(duì)二孩政策放開后的孕產(chǎn)婦管理需要更新思路。對(duì)多次孕產(chǎn)、瘢痕子宮、外地戶籍的孕產(chǎn)婦要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，孕婦保健管理可以前移到婚前甚至更早，孕婦懷孕期間的信息采取信息化、連續(xù)性管制，可以建立唯一的識(shí)別卡，這樣不管孕婦在哪家醫(yī)院就診，使用識(shí)別卡醫(yī)師都能查看到孕婦懷孕期間的所有信息，同時(shí)對(duì)存在的高危因素進(jìn)行顯著標(biāo)注；對(duì)非正規(guī)產(chǎn)檢的孕婦入院后必須進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查，排除隱患；首診醫(yī)師對(duì)有高危因素的孕產(chǎn)婦思想上要提高警惕，盡早入ICU對(duì)其實(shí)施整體監(jiān)護(hù)和早期的干預(yù)，以控制病情的進(jìn)展，更有效地降低孕產(chǎn)婦危急重癥的發(fā)生率，提高救治成功率，保證圍產(chǎn)期母嬰安全。本研究資料屬于單中心研究，可能會(huì)影響到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我們將進(jìn)一步開展多中心前瞻性的臨床研究，力求進(jìn)一步提高ICU重癥產(chǎn)婦的治療效果，全面提高治愈率和有效率。