楊文榮，李 莊，李愛民，楊利杰，茶劍媛

（1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南大理 671000）

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占所有肺癌的80%。近年來，隨著空氣污染嚴(yán)重，吸煙人口數(shù)量增加，肺癌已成為病發(fā)率及死亡率增長最快的惡性腫瘤之一〔1〕。目前，局部NSCLC可以采取全肺切除術(shù)進(jìn)行治療，可有效防止癌細(xì)胞擴(kuò)散，但行全肺切除術(shù)后，患側(cè)肺完全切除，對患者右心功能及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響〔2〕。而肺葉切除術(shù)只對腫瘤所在肺葉進(jìn)行切除，切除體積相對較小，對肺活量、呼吸及循環(huán)功能的影響較少〔3〕。本研究通過對局部NSCLC患者行肺葉切除術(shù)，探討其對患者右心功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2018年6月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的102例局部NSCLC患者作為研究對象，此次研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、CT、實(shí)驗(yàn)室、病理檢查等確診為NSCLC〔4〕，②無溝通障礙，③心電圖正常，④患者及家屬已簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能異常，②有胸部手術(shù)、外傷史，③有心、肝、腎、腦等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，④拒絕或中途退出本次研究。根據(jù)手術(shù)方式分為肺葉組（50例）和全肺組（52例）。肺葉組：男29例，女21例；年齡29～70歲，平均年齡（45.53±6.52）歲；腫瘤類型：鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌22例，大細(xì)胞癌4例，其他2例；腫瘤位置：左肺上葉18例，左肺下葉3例，右肺上葉5例，右肺中葉11例，右肺下葉13例。全肺組：男29例，女23例；年齡31～69歲，平均年齡（47.26±6.75）歲；腫瘤類型：鱗狀細(xì)胞癌24例，腺癌21例，大細(xì)胞癌4例，其他3例；腫瘤位置：左肺上葉18例，左肺下葉4例，右肺上葉6例，右肺中葉15例，右肺下葉9例。兩組在性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤位置等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2方法

1.2.1 治療方法 肺葉組患者術(shù)前2周開始禁煙，通過CT檢查，確定腫瘤位置，常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌，注意消除患者恐懼情緒。常規(guī)麻醉，消毒，予患者取患側(cè)在上90°側(cè)臥位，根據(jù)患者腫瘤位置打開葉裂，行肺葉切除術(shù)，切除肺葉后行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。全肺組患者術(shù)前準(zhǔn)備與肺葉組相同，經(jīng)第6肋間進(jìn)胸，根據(jù)患者腫瘤位置行左全肺切除術(shù)或右全肺切除術(shù)，切除全肺后行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前、術(shù)后使用麥邦MSA99肺功能儀檢測肺活量（FVC）、呼氣容積（FEV）、一氧化碳彌散量（DLCO）等肺功能指標(biāo)，采用飛利浦多普勒超聲診斷儀CX50檢測心率（HR）、右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。通過電話隨訪3個月，術(shù)前、術(shù)后第1、3個月采用肺癌癥狀量表（LCSS）評估患者生活質(zhì)量。比較兩組手術(shù)時間，淋巴結(jié)清除數(shù)，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時間和術(shù)前、術(shù)后肺功能，右心功能及術(shù)前、術(shù)后第1、3個月生活質(zhì)量。其中LCSS評分〔5〕采用人工計(jì)分法，包括總評估（肺癌癥狀、疾病對正?；顒拥挠绊?、總生活質(zhì)量）、主要癥狀（食欲、疲勞、咳嗽、氣促、咯血、疼痛），其評分越高代表生活質(zhì)量越低。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對計(jì)數(shù)資料比較以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，對計(jì)量資料比較用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較肺葉組與全肺組在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肺葉組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均低于全肺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較

2.2兩組肺功能比較肺葉組與全肺組術(shù)前FVC、FEV、DLCO數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后FVC、FEV、DLCO數(shù)值均明顯低于術(shù)前，肺葉組術(shù)后FVC、FEV、DLCO數(shù)值均明顯高于全肺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3兩組右心功能指標(biāo)比較術(shù)前肺葉組、全肺組的HR、RVECVI及RVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后HR、RVEDVI均明顯高于術(shù)前，兩組術(shù)后RVEF均明顯低于術(shù)前。術(shù)后肺葉組HR、RVEDVI明顯低于全肺組，肺葉組RVEF明顯高于全肺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組右心功能指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后第1、3個月LCSS評分比較術(shù)前肺葉組LCSS評分與全肺組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第1、3個月LCSS評分均明顯低于術(shù)前，術(shù)后第1、3個月肺葉組LCSS評分明顯低于全肺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組LCSS評分比較

3 討論

肺癌的病因至今尚未明確，但吸煙是公認(rèn)的造成肺癌的主要高危因素。吸煙男性多于女性，造成肺癌的患者男性多于女性。其中外科手術(shù)治療是唯一可以達(dá)到治愈的治療方法〔6-7〕。但行全肺切除術(shù)會導(dǎo)致患者因疼痛而引起機(jī)體缺氧（缺氧會使毛細(xì)血管收縮）、有效呼吸面積及血管床面積均大幅度降低，從而導(dǎo)致肺動脈壓上升。肺動脈壓上升會使右心室容量負(fù)擔(dān)增大，右心室容積變大、右心室壁張力增大，右心室收縮力降低，使右心室泵血功能減弱，從而導(dǎo)致HR升高、RVEDVI升高、RVEF下降，將嚴(yán)重地影響右心功能〔8-10〕。

有研究表明，肺動脈高壓可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液外滲至肺間質(zhì)，引起肺水腫，對患者肺功能、生活質(zhì)量都造成影響，故深入研究外科術(shù)后患者肺功能具有十分重要的意義〔9-11〕。此外有研究顯示，肺葉切除術(shù)更符合手術(shù)治療肺癌的原則：徹底切除患者肺部原發(fā)病灶及其周圍淋巴組織、最大限度地保留了健康的肺組織〔12-13〕。本研究通過對局部NSCLC患者行肺葉切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)肺葉組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯低于全肺組，兩組術(shù)后FVC、FEV、DLCO、RVEF均明顯低于術(shù)前，兩組術(shù)后HR、RVEDVI均明顯高于術(shù)前，肺葉組術(shù)后FVC、FEV、DLCO、RVEF均明顯高于全肺組，肺葉組術(shù)后HR、RVEDVI均明顯低于全肺組。結(jié)果表明與全肺切除術(shù)相比較，肺葉切除術(shù)能減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減輕手術(shù)對肺功能及右心功能的不良影響，從而有利于患者的術(shù)后康復(fù)。這可能由于在全肺切除術(shù)中，需要對腫瘤所在的整個肺周圍進(jìn)行組織游離，對肺部及其周圍組織造成了比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，同時全肺切除后，血管床面積減小而肺血流量增多，使肺動脈壓升高導(dǎo)致肺部毛細(xì)血管擴(kuò)張，因肺動脈壓增高而使右心室容量增高、容積增大〔14-16〕，心室肌收縮乏力而引起泵血功能的異常，導(dǎo)致肺功能、右心功能下降均較為嚴(yán)重。而肺葉切除術(shù)只需對腫瘤所在肺葉進(jìn)行切除，不僅減少了對肺部及其周圍組織造成的創(chuàng)傷，且使患者多保留了1～2個肺葉，肺呼吸面積相對增加從而血管床面積相對增加，并為患者保留了更多的肺組織及肺代償能力〔17-18〕，有效地減少了肺動脈壓的降低程度從而減輕了右心室容量負(fù)荷，改善了右心功能，并為患者術(shù)后肺功能恢復(fù)提供了有利的條件。同時，本研究隨訪3個月期間，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后第1、3個月LCSS評分明顯低于術(shù)前，術(shù)后第1、3個月肺葉組LCSS評分均明顯低于全肺組，表明與全肺切除術(shù)比較，肺葉切除術(shù)能改善患者的生活質(zhì)量。這可能是由于肺葉切除術(shù)有效保護(hù)了肺部及其周圍組織，減少了對右心功能的不良影響，促進(jìn)了患者肺功能的康復(fù)，有利于肺部癥狀的緩解，從而減輕了肺癌疾病及手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響，并隨著患者身體的康復(fù)而使癥狀得到了進(jìn)一步的緩解，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。此外，本研究中肺葉組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)與全肺組基本相同，這說明了肺葉切除術(shù)治療局部NSCLC的療效確切。本研究認(rèn)為在肺葉切除術(shù)治療局部NSCLC過程中，術(shù)前應(yīng)該準(zhǔn)確評價(jià)患者心功能，同時盡可能地消除患者對手術(shù)的恐懼情緒〔19-20〕，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)該密切觀察肺循環(huán)血液等情況，以確保手術(shù)過程順利及治療的療效。

綜上所述，肺葉切除術(shù)治療局部NSCLC的療效確切，有效地減少了對肺部及周圍組織造成的創(chuàng)傷，可以促進(jìn)患者肺功能的康復(fù)，減少了對右心功能的不良影響，有利于患者術(shù)后肺部癥狀的緩解，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床上的進(jìn)一步推廣。