於海燕 陳旭東 周建云 劉玉山 朱興華 何松

國(guó)家近年來(lái)相繼制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊(cè)》等一系列的政策和規(guī)范，對(duì)病理行業(yè)的?？瓢l(fā)展和提升起到了很大的指導(dǎo)和示范作用。但由于各區(qū)域的發(fā)展水平和醫(yī)院等級(jí)不同，病理科發(fā)展也有一定的差距。我們通過(guò)對(duì)南通市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的調(diào)查，進(jìn)一步了解南通市各醫(yī)療單位病理科現(xiàn)狀，并針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)措施。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

此次調(diào)研對(duì)象為南通市各級(jí)醫(yī)療單位病理科，共發(fā)出調(diào)查表54份，回收50份，回收率92.6%，有效率100%，除一家中心衛(wèi)生院拒絕填寫、3家單位核實(shí)無(wú)病理科外，整個(gè)南通地區(qū)所有病理科均納入調(diào)研對(duì)象。以醫(yī)院等級(jí)統(tǒng)計(jì)，三級(jí)甲等醫(yī)院病理科6家，包括綜合醫(yī)院2家，?？漆t(yī)院4家；三級(jí)乙等11家；二級(jí)甲等8家；二級(jí)乙等16家；一級(jí)5家；無(wú)等次4家。按區(qū)域劃分統(tǒng)計(jì)，南通市區(qū)16家、如東縣6家、啟東市3家、如皋市8家、海安市7家、海門市5家、通州區(qū)5家。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

包括各級(jí)病理科平均工作用房面積、儀器設(shè)備、工作量、人才隊(duì)伍、科研工作及繼續(xù)教育學(xué)習(xí)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病理科工作用房情況

各級(jí)醫(yī)院病理科平均工作用房面積經(jīng)統(tǒng)計(jì)如下：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院1 242.5m2；三級(jí)甲等專科醫(yī)院719.2m2；三級(jí)乙等醫(yī)院238.7m2；二級(jí)甲等醫(yī)院202.3m2；二級(jí)乙等醫(yī)院60.8m2；一級(jí)醫(yī)院57.1m2；無(wú)等次醫(yī)院45.2m2。

2.2 儀器設(shè)備使用情況

本次調(diào)研統(tǒng)計(jì)了各家單位病理科價(jià)值1萬(wàn)元以上的儀器設(shè)備，詳細(xì)調(diào)查了儀器名稱、品牌、價(jià)值、購(gòu)買日期等，統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表1。

2.3 工作量情況

本次調(diào)研2018年各級(jí)醫(yī)院病理科工作量均值，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，二級(jí)甲等及以上等級(jí)醫(yī)院能夠常規(guī)開展表2中所列項(xiàng)目，二級(jí)乙等及以下等級(jí)醫(yī)院有部分項(xiàng)目不開展。三級(jí)甲等綜合和?？漆t(yī)院各項(xiàng)工作量較大，三級(jí)乙等及以下等級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)工作量明顯下降，無(wú)等次醫(yī)院為私立醫(yī)院，以體檢和細(xì)胞病理為主。此外，南通市目前僅4家單位病理科能夠開展分子病理項(xiàng)目，絕大多數(shù)病理科分子項(xiàng)目送至上級(jí)單位或外送檢測(cè)機(jī)構(gòu)，各方面統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2。

表1 南通市各級(jí)醫(yī)院病理科儀器設(shè)備數(shù)量均值（臺(tái)）

2.4 人才隊(duì)伍狀況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院病理科普遍存在兼職情況，二級(jí)乙等、一級(jí)、無(wú)等次醫(yī)院病理診斷醫(yī)師分別有13名、6名和2名兼職病理技術(shù)人員。除診斷醫(yī)師兼技術(shù)員外，還有注冊(cè)為檢驗(yàn)學(xué)、麻醉學(xué)、皮膚與性病學(xué)等醫(yī)師兼病理診斷以及檢驗(yàn)師兼病理技術(shù)人員的現(xiàn)象。在診斷醫(yī)師學(xué)歷方面，三級(jí)甲等綜合和?？漆t(yī)院以碩士為主，碩士學(xué)歷構(gòu)成比分別達(dá)到67.9%和50.0%；三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院以本科為主，本科學(xué)歷構(gòu)成比分別達(dá)到85.7%和84.2%；二級(jí)乙等和一級(jí)醫(yī)院無(wú)碩士，以本科為主，本科學(xué)歷構(gòu)成比分別達(dá)到88.9%和62.5%。在病理技術(shù)員學(xué)歷方面，三級(jí)甲等綜合和專科醫(yī)院以本科為主，本科學(xué)歷構(gòu)成比分別達(dá)到81.8%和87%；三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院以本科、大專為主，本科、大專學(xué)歷構(gòu)成比分別達(dá)到48.7%、37.8%和37.5%、37.5%；二級(jí)乙等、一級(jí)和無(wú)等次醫(yī)院以本科為主，本科學(xué)歷構(gòu)成比分別為68.2%、42.8%和83.3%。職稱方面，各級(jí)醫(yī)療單位病理技術(shù)員均以初級(jí)為主。

2.5 科研工作情況

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三級(jí)甲等醫(yī)院在科研方面重視程度較高，科研投入力度較大，取得的科研成果也較多，三級(jí)乙等及以下等次醫(yī)院開展科研工作很少。見(jiàn)表3。

2.6 繼續(xù)教育學(xué)習(xí)情況

繼續(xù)教育情況包括接收進(jìn)修、規(guī)培、外出進(jìn)修、主辦繼教項(xiàng)目、外出參會(huì)等，調(diào)查結(jié)果顯示，三級(jí)甲等醫(yī)院具備接收進(jìn)修、規(guī)培人員的資質(zhì)和能力，能夠開展國(guó)家級(jí)和省市級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，外出參會(huì)人次較多。見(jiàn)表4。

表2 2018年南通市各級(jí)醫(yī)院病理科工作量均值

3 討論

3.1 基層醫(yī)院病理科工作環(huán)境和儀器設(shè)備條件有限

調(diào)查結(jié)果顯示，二級(jí)及以下醫(yī)院病理科工作用房面積小，科室內(nèi)部設(shè)置不合理，部分醫(yī)院沒(méi)有單獨(dú)設(shè)置病理科，僅用1～2個(gè)房間作為臨時(shí)工作場(chǎng)所。二級(jí)甲等及以上等級(jí)醫(yī)院能夠常規(guī)開展病理科工作，但三級(jí)乙等、二級(jí)甲等的免疫組化、術(shù)中冰凍和外院會(huì)診三項(xiàng)工作量與三級(jí)甲等醫(yī)院相比明顯下降，二級(jí)乙等及以下醫(yī)院側(cè)重常規(guī)病理和細(xì)胞病理檢查項(xiàng)目，極少開展免疫組化、術(shù)中冰凍、外院會(huì)診等病理項(xiàng)目，且常規(guī)病理和細(xì)胞病理的工作量也較三級(jí)醫(yī)院有很大差距，無(wú)等次醫(yī)院由于開展大規(guī)模體檢工作，因此細(xì)胞病理工作量較大。從儀器設(shè)備統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，二級(jí)甲等及以上等級(jí)醫(yī)院儀器設(shè)備較為先進(jìn)，數(shù)量較多，進(jìn)口設(shè)備占比為54%，10萬(wàn)元以上設(shè)備占比為19.6%，二級(jí)乙等及以下醫(yī)院病理科儀器設(shè)備數(shù)量少，質(zhì)量差，使用年代久遠(yuǎn)，多以國(guó)產(chǎn)儀器為主，進(jìn)口設(shè)備占比為42%，10萬(wàn)元以上高端設(shè)備較少，占比僅為6.8%。

3.2 病理科人才儲(chǔ)備不足且配置不合理

按照《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》[1]中每百?gòu)埐〈才鋫溽t(yī)師1人～2人的要求，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，除了無(wú)等次醫(yī)院外，其余各級(jí)醫(yī)院病理科均未達(dá)標(biāo)。同時(shí)，南通市各級(jí)醫(yī)院病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備均未能達(dá)到要求。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理診斷醫(yī)師每百?gòu)埐〈驳呐浔嚷蕛H為34%，病理技術(shù)員和輔助人員與診斷醫(yī)師的配比率僅為30%，兩項(xiàng)數(shù)值均過(guò)低。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、三級(jí)甲等?？漆t(yī)院、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等、二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院每名病理醫(yī)師年平均常規(guī)病理工作量分別為2 751例、1 683例、1 672例、2 698例、1 116例、287例，每名病理技術(shù)員年平均常規(guī)病理制片量分別為9 662個(gè)、7 947個(gè)、7 028個(gè)、6 266個(gè)、1 537個(gè)、951個(gè)，無(wú)等次醫(yī)院常規(guī)病理工作量幾乎沒(méi)有。從上述統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，二級(jí)甲等及以上等級(jí)醫(yī)院病理科開展項(xiàng)目多，診斷醫(yī)師和技術(shù)員承擔(dān)工作量較大，人員配置上需要進(jìn)一步改善。

3.3 基層醫(yī)院病理人員缺乏培訓(xùn)和技能上升空間

在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，二級(jí)乙等及以下醫(yī)院病理技術(shù)員有部分未取得初級(jí)資格證書，大部分人員由診斷醫(yī)師兼任，且未經(jīng)過(guò)專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)就上崗操作，更有部分單位由護(hù)士或檢驗(yàn)師兼職，造成基層小醫(yī)院切片質(zhì)量低下等問(wèn)題，直接導(dǎo)致病理診斷難、水平低，去上級(jí)醫(yī)院會(huì)診率高。三級(jí)甲等醫(yī)院平均年會(huì)診量572.8例，占所有等級(jí)醫(yī)院會(huì)診量的84%，意味著三級(jí)乙等及以下醫(yī)院大量疑難病理都會(huì)送至三級(jí)甲等醫(yī)院會(huì)診，最終會(huì)導(dǎo)致患者資源的流失。此外，三級(jí)乙等及以下等次醫(yī)院沒(méi)有接收進(jìn)修和規(guī)培的人員，且無(wú)舉辦國(guó)家級(jí)、省市級(jí)繼教活動(dòng)的能力，二級(jí)甲等及以下等次醫(yī)院外出參會(huì)等繼續(xù)教育活動(dòng)明顯降低，一級(jí)醫(yī)院甚至全年沒(méi)有參加任何繼續(xù)教育活動(dòng)，這些醫(yī)院由于資源有限，沒(méi)有能力給予人才后續(xù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提升途徑，人才隊(duì)伍發(fā)展后勁不足，形成招人招不到、留人留不住等現(xiàn)象。人才的流失和儲(chǔ)備不足，也間接導(dǎo)致了科研工作的困境，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有三級(jí)甲等醫(yī)院在立項(xiàng)課題、論文發(fā)表、科研成果等方面取得較高成績(jī)，三級(jí)乙等及以下等級(jí)醫(yī)院科研工作的開展面臨較大困難。

表3 2017年～2018年南通市各級(jí)醫(yī)院病理科開展科研情況

表4 2017年～2018年南通市各級(jí)醫(yī)院病理科繼續(xù)教育情況

4 建議

從本次調(diào)查可知，南通市各級(jí)醫(yī)療單位共50家病理科在學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)等方面存在較多待提升之處，尤其是二級(jí)甲等及以下醫(yī)院病理科工作面積小，開展項(xiàng)目少，人員嚴(yán)重短缺等是目前亟待解決的問(wèn)題[2-3]，針對(duì)上述存在的問(wèn)題，我們提出以下建議。

（1）規(guī)模較大的二級(jí)甲等醫(yī)院可獨(dú)立設(shè)置病理科，規(guī)模較小的二級(jí)乙等醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院病理科可調(diào)整合并，以區(qū)縣為一個(gè)單位設(shè)置病理中心，日常病理標(biāo)本送至病理中心進(jìn)行診斷[4-5]，部分私立醫(yī)院病理科以細(xì)胞病理為工作重心，工作人員以三級(jí)醫(yī)院退休人員返聘為主，可以予以保留。

（2）成立地區(qū)性病理質(zhì)控中心，掛靠于三級(jí)甲等醫(yī)院。由病理質(zhì)控中心對(duì)各單位病理科的質(zhì)控工作實(shí)行統(tǒng)一管理、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，針對(duì)部分區(qū)縣級(jí)醫(yī)院病理診斷水平低、制片質(zhì)量差等問(wèn)題，開展對(duì)病理診斷醫(yī)師和技術(shù)員的培訓(xùn)工作，切實(shí)提高基層醫(yī)院的病理診斷水平和制片質(zhì)量，定期開展質(zhì)控檢查，對(duì)存在的問(wèn)題提出解決措施并持續(xù)改進(jìn)。

（3）三級(jí)甲等醫(yī)院病理科作為下級(jí)醫(yī)院疑難病理會(huì)診的主要承載單位，需要進(jìn)一步提高診斷水平，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)質(zhì)量。目前一些第三方病理檢驗(yàn)中心、分子檢測(cè)中心已經(jīng)出現(xiàn)，三級(jí)甲等醫(yī)院病理科面臨一定的考驗(yàn)和沖擊，需要更加重視學(xué)科建設(shè)，積極開展新技術(shù)項(xiàng)目，進(jìn)一步實(shí)行二級(jí)分科，提升專科專病診斷水平，凸顯自己的優(yōu)勢(shì)。

（4）加強(qiáng)對(duì)病理人才隊(duì)伍的培養(yǎng)和建設(shè)。絕大多數(shù)病理科被劃為醫(yī)技科室，工作苦、收入低，不屬于臨床一線，不被醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視，因此愿意從事病理工作的人員越來(lái)越少，許多醫(yī)院病理科常年招不到病理專業(yè)人才，這將是未來(lái)病理科發(fā)展面臨的一大困境[6]。其解決措施：一是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)到病理科是提升醫(yī)院診療水平和科研能力的重要保障，應(yīng)當(dāng)大力加強(qiáng)病理學(xué)科建設(shè)，并大幅提高病理醫(yī)生收入待遇，從而吸引優(yōu)秀人才進(jìn)入病理科潛心鉆研業(yè)務(wù)；二是可與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)院校建立聯(lián)系，開設(shè)病理相關(guān)專業(yè)，定點(diǎn)輸送專業(yè)人才；三是在符合條件的三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)置病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，進(jìn)行系統(tǒng)化、專業(yè)化培訓(xùn)；四是重點(diǎn)培養(yǎng)本科室已有工作人員，鼓勵(lì)攻讀碩、博士學(xué)位，給予人才相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)措施；五是積極派遣人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，參加國(guó)內(nèi)外繼續(xù)教育項(xiàng)目，努力提升人才水平。

（5）進(jìn)一步建設(shè)完善數(shù)字化遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)[7]。目前病理遠(yuǎn)程會(huì)診在國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)城市已經(jīng)相繼開展，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的摸索和磨合，已經(jīng)取得了較好的成效，它能夠整合病理領(lǐng)域?qū)＜屹Y源，為偏遠(yuǎn)地區(qū)或病理醫(yī)師匱乏地區(qū)提供便捷、省時(shí)、快速的專家咨詢服務(wù)，以快速提升病理診斷水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。