張 蓉，郭梅梅，駱旭東，潘建青，朱歲松

(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 質(zhì)量管理科，廣東 深圳 518052)

腦卒中(Stroke)是一種急性的腦血管疾病，主要包括缺血性和出血性卒中。2017年《柳葉刀》發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示目前全球腦卒中的患病人數(shù)有6 760萬(wàn)人，患病率為1.1%，每年約增加患病人數(shù)956萬(wàn)人，在中國(guó)腦卒中已成為人群第一位死亡原因[1]。近年來(lái)我國(guó)腦卒中患病率每年以5.8%的速度增加[2]。

腦卒中的規(guī)范卒中診療一直是國(guó)家衛(wèi)生部門管理和考核重點(diǎn)。以往醫(yī)院主要依靠質(zhì)控部門人工監(jiān)測(cè)，為重點(diǎn)監(jiān)控、改善本院腦卒中疾病的醫(yī)療質(zhì)量，我院通過(guò)建立監(jiān)測(cè)與分析模型，建立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)，對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行專病質(zhì)量管理，并分析了建立系統(tǒng)前后相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)的變化情況。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究為回顧性研究，研究納入2017年4月至2018年3月我院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間入住神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者；(2)系統(tǒng)數(shù)據(jù)完整；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：在神經(jīng)內(nèi)科停留時(shí)間<24小時(shí)，且出院科室不為神經(jīng)內(nèi)科的。

1.2研究方法

1.2.1建立急性缺血性腦卒中質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析模型以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，參考國(guó)家官方文件和國(guó)內(nèi)外行業(yè)指南20篇以上，覆蓋急性缺血性腦卒中診斷、治療和預(yù)后全過(guò)程，從診療行為和診療結(jié)果兩個(gè)角度進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析模型建設(shè)，模型建設(shè)過(guò)程中，遵循臨床實(shí)際診療業(yè)務(wù)流程。共建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)22個(gè)。

1.2.2建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)建立基于醫(yī)學(xué)自然語(yǔ)言處理和機(jī)器深度學(xué)習(xí)技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)，系統(tǒng)于2017年10月8日正式上線。系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)如下功能：(1)完成急性缺血性腦卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和預(yù)警；(2)對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析；(3)臨床醫(yī)師在系統(tǒng)中對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行原因反饋；(4)對(duì)臨床醫(yī)師反饋的原因進(jìn)行歸類和分析。

1.2.3開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)上線后，定期針對(duì)臨床醫(yī)師反饋的原因，進(jìn)行分析討論；并由質(zhì)量管理科協(xié)調(diào)有關(guān)職能科室和臨床科室，針對(duì)主要存在的問(wèn)題開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，如增加人員排班，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展患者教育活動(dòng)等。

2 結(jié) 果

2.1住院患者的流行病學(xué)特征上線前后本院腦卒中患者主要集中在20～94歲，平均年齡均在60歲左右。其中上線前半年共有患者308人，其中男性194人，女性114人，上線后半年共有患者207人，其中男性137人，女性70人。見(jiàn)表1。

表1 上線前后患者的流行病學(xué)特征

2.2系統(tǒng)上線后的原因反饋情況醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)上線后，通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的情況進(jìn)行原因反饋，分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師反饋的原因可歸為7類：人力資源配置、人員培訓(xùn)、人員配合、業(yè)務(wù)能力、硬件資源配置、醫(yī)院布局、其他。上線后經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)65%的原因集中在人員配合方向如“患者病情原因”、“神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)生配合不積極”等；16%反饋的是人力資源配置的問(wèn)題如“分診護(hù)士人員不足”、“神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)生人員不足”；13%是醫(yī)生的自身業(yè)務(wù)能力問(wèn)題如“神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生漏開(kāi)醫(yī)囑”等；4%是醫(yī)院自身的硬件資源配置問(wèn)題，人員培訓(xùn)和其他類各占1%，醫(yī)院布局問(wèn)題占比不足1%。由此可見(jiàn)，在腦卒中的診療過(guò)程中，人員配合、人力資源配置、業(yè)務(wù)能力是改進(jìn)缺血性腦卒中醫(yī)療質(zhì)量的三個(gè)方向(見(jiàn)圖1)。醫(yī)院和臨床科室主要針對(duì)這三方面主要問(wèn)題開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作。

圖1 上線后半年腦卒中原因反饋

2.3上線前后不良事件發(fā)生率及死亡率的比較在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)上線后，不良事件發(fā)生率及死亡率對(duì)比上線前均有不同程度的下降。系統(tǒng)共監(jiān)測(cè)兩類不良事件，即下肢深靜脈血栓和肺炎。其中下肢深靜脈血栓發(fā)生率由上線前半年的0.3%下降至0%，肺炎發(fā)生率由上線前半年的2.3%下降至2.0%，死亡率由上線前半年的0.6%下降至0%(見(jiàn)表2)。通過(guò)上線后對(duì)于反饋原因的不斷總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)，腦卒中患者的醫(yī)療質(zhì)量得到了極大的提高。

2.4上線前后設(shè)計(jì)指標(biāo)的比較系統(tǒng)上線后半年腦卒中患者的平均治療費(fèi)用比上線前半年縮減幅度約8%(見(jiàn)表3)。通過(guò)不斷反饋原因，持續(xù)總結(jié)改進(jìn)，優(yōu)化診療流程，減少不必要開(kāi)支，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)專病醫(yī)療的精細(xì)化管理。

表2 上線前后不良事件發(fā)生率及死亡率

表3 上線前后設(shè)計(jì)指標(biāo)的改變

3 討 論

我國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者7 000萬(wàn)人，每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，每年腦卒中死亡人數(shù)為165萬(wàn)人，每年因腦卒中而死的中國(guó)人占所有死亡人數(shù)的22.45%[3]。早在2003年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)共同發(fā)起“跟著指南走”(Get With The Guidelines?-Stroke，GWTG-Stroke)是一項(xiàng)旨在促進(jìn)腦卒中住院患者持續(xù)遵從最新臨床防治指南要求的醫(yī)院管理項(xiàng)目[4]。該項(xiàng)目自2003年啟動(dòng)以來(lái)，已經(jīng)納入了美國(guó)1 656所醫(yī)院，超過(guò)200萬(wàn)腦卒中患者。該項(xiàng)目主要目的在于協(xié)助醫(yī)院優(yōu)化急性腦卒中診療流程。而在中國(guó)，2015年中國(guó)卒中中心聯(lián)盟(CSCA)成立,聯(lián)盟內(nèi)的卒中中心均由統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提報(bào)平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)提報(bào)，以便于進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，目前有10萬(wàn)數(shù)據(jù)。為了進(jìn)一步細(xì)化我院病種質(zhì)量管理工作，建立病種管理的指標(biāo)體系，我院進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)建設(shè)。通過(guò)缺血性腦卒中質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析模型建設(shè)，初步建成了一套創(chuàng)新、智能的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，為質(zhì)控工作帶來(lái)了新的思路和方法。

3.1數(shù)據(jù)質(zhì)控，精細(xì)管理目前醫(yī)院信息化建設(shè)已趨于完善，其中有大量的非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，這些非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)存在多樣性、冗余性、不完整性等特點(diǎn)，使得數(shù)據(jù)挖掘存在極高的技術(shù)壁壘。如何運(yùn)用信息化手段來(lái)監(jiān)控醫(yī)療大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理成為擺在我們面前的一道難題。我院上線的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)，通過(guò)運(yùn)用醫(yī)學(xué)自然語(yǔ)言處理和機(jī)器深度學(xué)習(xí)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、智能化的數(shù)據(jù)處理，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、預(yù)警、反饋、分析，持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理。

系統(tǒng)上線后，對(duì)于關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)以及過(guò)程予以監(jiān)控，基于以往的數(shù)據(jù)可以查詢關(guān)鍵指標(biāo)和對(duì)應(yīng)趨勢(shì)圖，并且設(shè)立相關(guān)的基線，同時(shí)運(yùn)用智能的可視化呈現(xiàn)方式，為醫(yī)生、科主任、醫(yī)院管理層提供了及時(shí)、系統(tǒng)、精細(xì)的醫(yī)療指標(biāo)分析結(jié)果；對(duì)于診療過(guò)程中醫(yī)生反饋的問(wèn)題，提供高效、智能的原因分析，為診療缺陷的改進(jìn)提供針對(duì)性的數(shù)據(jù)支撐。數(shù)據(jù)化的質(zhì)控方式使醫(yī)療質(zhì)量管理更加精細(xì)化。

3.2循證質(zhì)控，科學(xué)管理在以往腦卒中一些數(shù)據(jù)的獲取一般通過(guò)醫(yī)院的人工整理、填報(bào)，或者是通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行調(diào)查發(fā)布[5]，這些方法耗時(shí)耗力，并且?guī)в兄饔^性，而且醫(yī)院對(duì)于疾病的管理是一種經(jīng)驗(yàn)化、粗放化的管理。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)化管理，質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)的模型設(shè)計(jì)參考國(guó)家和行業(yè)組織發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，以國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，覆蓋急性缺血性腦卒中疾病診療全流程，從診療行為和診療結(jié)果兩個(gè)角度進(jìn)行分析。

在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)上線后，通過(guò)對(duì)疾病診療數(shù)據(jù)的分析和反饋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，同時(shí)對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化的目的，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理更加科學(xué)化。

3.3智慧質(zhì)控，智能管理該項(xiàng)目的核心設(shè)計(jì)思路是通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，映射醫(yī)院管理的結(jié)構(gòu)和流程問(wèn)題，最終為醫(yī)院管理提供支持和服務(wù)?；谶@一設(shè)計(jì)思路，融入了PDCA和SPO的管理理念，設(shè)計(jì)了“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)模型——醫(yī)療質(zhì)量與安全管理原因分析模型——醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)模型”一體化的閉環(huán)式持續(xù)改進(jìn)管理模型體系，為醫(yī)院管理決策提供智能化的支持。

同時(shí)系統(tǒng)利用ETL技術(shù)，對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行抽取、清洗、轉(zhuǎn)換和統(tǒng)一存儲(chǔ)，通過(guò)對(duì)臨床數(shù)據(jù)的智能處理，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和數(shù)據(jù)的全面自動(dòng)化采集、提取和上報(bào)，節(jié)省醫(yī)療資源，減少醫(yī)療成本，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用率，從而達(dá)到對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的智能化管理。

總之，我院正充分利用信息化手段，通過(guò)整合現(xiàn)有系統(tǒng)、創(chuàng)新開(kāi)發(fā)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理向數(shù)據(jù)化、精細(xì)化、智能化發(fā)展，但是在其中也有一些問(wèn)題，指標(biāo)需要不斷更新維護(hù)，原因反饋可能未能真正的反應(yīng)臨床的一些方面的問(wèn)題，后續(xù)的改進(jìn)措施是否能夠真正的改變醫(yī)院的腦卒中疾病管理，但是隨著不斷努力，會(huì)做的更加完善。