李秀文

(廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，廣東 中山 528415)

合理正確的手術(shù)體位擺放是確保手術(shù)成功順利進行的主要條件，若手術(shù)體位擺放不當(dāng)或術(shù)中體位保護措施使用不合理將給患者帶來嚴重的傷害[1]。俯臥位是脊柱后路手術(shù)經(jīng)常采用的手術(shù)體位之一，具有手術(shù)視野暴露充分，術(shù)中出血少等特點，但此體位可造成患者身體負重點和支撐點發(fā)生改變，而且由于術(shù)者在操作中給患者身體施加壓力，再加上手術(shù)時間相對較長，因此容易導(dǎo)致呼吸和循環(huán)障礙，神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥[2]。其中,顏面部皮膚較身體其他部位薄，抗摩擦力小，一旦頭部保護用具使用不恰當(dāng)，極易造成患者頭面部受壓處的皮膚損傷[3]。目前臨床上俯臥位手術(shù)常采用手術(shù)床配套俯臥位頭架或傳統(tǒng)海綿頭圈或硅膠頭托來保護頭面部，同時也有許多方法針對頭面部壓瘡這方面的問題設(shè)計出各種各樣的頭面部保護裝置。如陶芹等[4]設(shè)計的海綿俯臥位U型墊，雖然可以有效地減少俯臥位下脊柱后路手術(shù)壓瘡的發(fā)生,但仍然有較高的壓瘡發(fā)生率。此外，全麻俯臥位手術(shù)患者的氣管導(dǎo)管安置也是非常重要，如安置不妥當(dāng)，易引起氣管導(dǎo)管移位、扭曲的發(fā)生，從而危害患者生命。因此，如何安置頭面部，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是俯臥位患者的重要護理內(nèi)容。鑒于此，我院自2014年1月以來設(shè)計了一種拼接式頭面部枕應(yīng)用于脊柱后路手術(shù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象選擇2014年1月-2017年1月采用氣管插管全身麻醉下行脊柱后路手術(shù)患者80例作為研究對象，其中男51例，女29例，年齡15～87歲；體重40～80 kg；BMI (21.94±1.70) kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：在氣管插管全麻下采用俯臥位進行手術(shù)的脊柱手術(shù)患者；意識清楚，對答順暢，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清、頭面部損傷患者；嚴重心、肺、肝、腎疾病及糖尿病等不適合俯臥位手術(shù)的患者。80例患者中，腰椎間盤脫出者26例、胸腰椎骨折者38例、腰椎狹窄者13例、腰椎結(jié)核者3例，手術(shù)時間平均(242.5±29.2) min。將患者用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1新型拼接式頭面部枕的制作方法將乙烯-醋酸乙烯共聚物發(fā)泡材料裁剪成長約30 cm，寬約25 cm，高約8 cm的長方體作為頭面部枕的底座，然后將中間挖空，在兩側(cè)長邊約12 cm處分別挖一“C”型開口，最后放上長28 cm，寬24 cm，高6 cm的“U”型記憶棉枕，繃帶捆綁，外套保鮮袋，強力膠布固定[5]，見圖1。

1.2.2使用方法

1.2.2.1觀察組使用方法觀察組患者進入手術(shù)間后，將平車與手術(shù)床平行放置，患者先在平車上建立靜脈通道，連接監(jiān)護儀各導(dǎo)線，然后進行氣管插管全麻、動靜脈置管，雙眼涂上金霉素眼膏后用3M透明敷料貼好，將拼接式頭面部枕罩在患者頭面部，氣管導(dǎo)管接延長管穿過頭面部枕底部的凹槽與麻醉機連接[5]，采用軸線翻身法將患者翻轉(zhuǎn)成俯臥位，最后調(diào)整好頭面部各受力點(前額、眉弓、顴部、鼻尖、下頜)與頭面部枕的位置，確保雙眼、鼻子及口唇懸空，檢查3M貼紙有無撕去，檢查氣管導(dǎo)管有無松脫、移位、受壓、扭曲。

圖1 新型拼接式頭面部枕結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.2.2對照組使用方法對照組患者與觀察組患者一樣，進入手術(shù)間后先不過床，將平車與手術(shù)床平行放置，患者在平車上完成各項護理操作、氣管插管全麻、動靜脈置管后采用軸線翻身法翻轉(zhuǎn)成俯臥位，最后，對照組患者頭面部墊上海綿頭圈，頭偏向一側(cè)，避免氣管導(dǎo)管受壓。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組患者體位擺放時間體位擺放時間是指患者氣管插管完成后開始擺放體位到體位擺放達到標(biāo)準(zhǔn)要求的時間。

1.3.2比較兩組患者術(shù)后頭面部皮膚受壓狀況包括皮膚壓痕、紅斑、水皰、破損等不良反應(yīng)。

1.3.3比較兩組氣管導(dǎo)管移位、受壓扭曲的發(fā)生率氣管插管全麻后開始記錄插管深度，然后在術(shù)中、術(shù)后分別兩次使用直尺測量經(jīng)口氣管插管外露端距門齒的距離并記錄，觀察有無改變，同時聽診雙肺呼吸音，觀察患者生命體征及呼出潮氣量的變化。出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)，呼吸機呼出潮氣量低于設(shè)置潮氣量10%以上，導(dǎo)管距門齒距離拉長，吸痰管插入不暢，聽診雙肺呼吸音較低但對稱可判斷為移位滑脫[6]。氣管導(dǎo)管扭曲[7]為麻醉機提示患者氣道壓增加，血壓增高，心率加快，呼氣末CO2分壓(PETCO2)增加，加深麻醉后上述表現(xiàn)無改善。

1.3.4比較醫(yī)護人員對兩種頭面部枕的應(yīng)用效果評價分別調(diào)查麻醉醫(yī)生、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生對兩種頭面部枕應(yīng)用效果的評價，內(nèi)容包括頭面部枕的安全性、舒適性、適用性與方便性4項，每項分值滿分25分,總分100分，本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查表80份，回收80份。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者體位擺放時間觀察組體位擺放時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者體位擺放時間比較

2.2兩組患者術(shù)后頭面部皮膚受壓狀況兩組患者頭面部皮膚均無發(fā)生破損，觀察組發(fā)生頭面部壓痕、紅斑、水皰等皮膚并發(fā)癥均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后頭面部皮膚受壓狀況比較

注：兩組比較，χ2=27.149，P<0.05。

2.3兩組患者氣管導(dǎo)管移位、受壓扭曲發(fā)生率觀察組無發(fā)生氣管導(dǎo)管移位、受壓扭曲，對照組發(fā)生了6例氣管導(dǎo)管移位，7例氣管導(dǎo)管扭曲。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者氣管導(dǎo)管移位、受壓扭曲發(fā)生率比較

2.4醫(yī)護人員對兩種頭面部枕的應(yīng)用效果評價醫(yī)務(wù)人員對觀察組頭面部枕的評價明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 醫(yī)護人員對兩種頭面部枕的應(yīng)用效果評價比較分

3 討 論

3.1應(yīng)用拼接式頭面部枕能優(yōu)化體位擺放流程傳統(tǒng)的俯臥位頭部擺放方法是患者取俯臥位后，頭部在頭枕上墊海綿頭圈。由于海綿頭圈表面由橡膠或人造皮革包裹，因此兩枕之間容易移位,術(shù)前安置需要更多的調(diào)整,擺放體位的操作時間相對延長。而拼接式頭面部枕為一體式結(jié)構(gòu)，底座與頭枕用繃帶固定，因此不會發(fā)生滑落移位,減少術(shù)前擺放操作的步驟,優(yōu)化了俯臥位的擺放流程。如在使用中被患者唾液等污染也可以拆卸清洗，不存在交叉感染的發(fā)生。本結(jié)果顯示，觀察組能夠有效縮短體位擺放時間以及減少術(shù)中體位調(diào)節(jié)的次數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2應(yīng)用拼接式頭面部枕能減輕對皮膚的受壓程度脊柱后路手術(shù)患者是面部壓瘡的高危人群，因為面部皮膚較薄，脂肪少，抗摩擦力小，術(shù)中顏面部處在低水平位置，容易積聚水分，加上在骨科手術(shù)操作中通過椎間傳導(dǎo)對顏面部造成沖擊，增加了對面部的壓力及摩擦力，如果一旦疏于對患者顏面部的管理，極有可能造成其傷害，從而給患者帶來極大的心理壓力[8]。針對以上的問題，臨床工作中出現(xiàn)了各種各樣的頭托，如海綿頭圈、“C”型頭架、馬蹄形頭托、硅膠、凝膠頭托，還有一些自制的頭面部保護裝置等。它們雖然各有優(yōu)點，但依然存在一些不足之處，如各型號大小均在一定范圍內(nèi)相對固定、可調(diào)性差，并不是所有手術(shù)患者都有完全適合的型號可以選擇。尤其是一些極度肥胖、頸短、顏面部毀損后患者更是如此[9]。我院設(shè)計的拼接式頭面部枕為“U”型記憶棉材料，有自動塑型作用，可根據(jù)人體凹凸結(jié)構(gòu)塑形并穩(wěn)定下來，不會因個體差異反復(fù)調(diào)試，從而節(jié)約了手術(shù)體位擺放的時間。而且透氣性較好，抗壓能力強，質(zhì)地柔軟，具有慢回彈的特點，可以將施加的壓力平均分散開來，從而減少頭面部壓傷的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。本結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者發(fā)生皮膚不良反應(yīng)明顯少于對照組,說明拼接式頭面部枕能減少壓傷和壓瘡的形成。

3.3應(yīng)用拼接式頭面部枕能減少氣管導(dǎo)管移位、扭曲的發(fā)生率俯臥位手術(shù)由于患者的體位特殊，術(shù)中如發(fā)生氣管導(dǎo)管移位或脫落則不易及時發(fā)現(xiàn)，即使及時發(fā)現(xiàn)，由于受患者的手術(shù)體位、手術(shù)部位等影響，重新插管和固定十分困難，嚴重威脅患者生命安全。因此，如何固定好氣管導(dǎo)管，保障俯臥位手術(shù)患者的呼吸道通暢，是臨床重視的問題。我院設(shè)計的拼接式頭面部枕底座設(shè)有“C”型通道，氣管導(dǎo)管從此引出，有效減少了氣管導(dǎo)管打折成角和移位脫落的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，觀察組的氣管導(dǎo)管移位、扭曲發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，觀察組用拼接式頭面部枕可有效縮短患者體位安置時間、減少頭面部皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，有利于全麻患者氣管導(dǎo)管的擺放，減少了氣管導(dǎo)管移位、扭曲、脫落、打折成角的概率，提高了手術(shù)的安全性。