王偉明，陳劍波，王 菁，周若蘭，諶 妮，文艷紅

(南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院 長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004)

2019年12月武漢出現(xiàn)不明原因肺炎，簡稱“新冠肺炎”。新冠肺炎[1]的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，人群普遍易感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治確診新冠肺炎后進(jìn)行隔離治療，進(jìn)一步切斷傳播途徑。然而，新冠肺炎的潛伏期為1～14天，此類患者診斷明確前大多為疑似病例。在收治疑似病例過程中，現(xiàn)行診療標(biāo)準(zhǔn)僅依靠核酸陽性確診，其陽性率只有30%～50%，不同核酸試劑盒結(jié)果差別巨大，檢測(cè)方法單一，時(shí)間長，陽性率低。如果出現(xiàn)假陰性，患者排除新冠肺炎解除隔離后也會(huì)增加傳播病毒的概率，對(duì)疫情防控及疾病診斷帶來極大的壓力；而且收治新冠肺炎疑似患者要求單人單間隔離，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以排除確診病例，導(dǎo)致疑似患者長期擠占了有限的醫(yī)療資源，增大了感染概率。本文擬通過對(duì)疑似患者的臨床資料做回顧性分析，以期找到快速確診新冠肺炎病例的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2020年1月21-2月14日我院所有疑似新冠肺炎患者住院的病歷資料共46例，其中確診19例，排除27例，中位年齡47歲，最大年齡83歲，最小年齡3歲；男性25例，女性21例，男女比例1.19∶1。

1.2研究方法

1.2.1流行病學(xué)特征及分組收治的46例患者分為新冠肺炎確診組(19例)和新冠肺炎排除組(27例)，詳細(xì)記錄14天內(nèi)湖北籍人員及確診患者接觸史。

1.2.2臨床診斷及標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[2]。疑似新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的流行病學(xué)史(14天內(nèi)疫區(qū)或確診患者接觸史)、發(fā)熱和/或呼吸道癥狀、具有肺炎影像學(xué)特征、發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。確診新冠肺炎標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例核酸檢測(cè)陽性或基因監(jiān)測(cè)與已知的新冠肺炎病毒高度同源，院內(nèi)及長沙市疾控兩次陽性確診。排除新冠肺炎標(biāo)準(zhǔn)：不符合確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3標(biāo)本采集(1)標(biāo)本采集：①鼻咽拭子、口咽拭子：使用無菌植絨拭子采集患者發(fā)病3 d內(nèi)的鼻咽拭子、咽拭子標(biāo)本，插入拭子后在靠近頂端處折斷無菌拭子桿，旋緊管蓋并用封口膜密封；②痰液標(biāo)本、纖支鏡灌洗液標(biāo)本：收集深部咳嗽痰液置于裝有2 mL蛋白酶 K(1 g·L-1)的一次性無菌旋蓋采樣杯中，收集后旋緊杯蓋使用封口膜密封，30 min內(nèi)送檢;③糞便標(biāo)本:采集發(fā)病時(shí)有消化道癥狀的患者,留取糞便標(biāo)本3～5 g。標(biāo)本收集于含2 mL生理鹽水的帶螺帽標(biāo)本采集管中并用封口膜密封采取。

1.2.4核酸檢測(cè)RT-RCR檢測(cè)法。

1.2.5解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備下列3個(gè)條件：(1)體溫恢復(fù)正常3 天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(2)肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收；(3)連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)。

1.2.6觀察指標(biāo)觀察并記錄患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、治療方法。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查3～5天復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較表1顯示，入院的46例疑似新冠肺炎患者年齡3～83歲；既往基礎(chǔ)疾病方面以肺結(jié)核、糖尿病最常見；臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽及乏力最常見，確診患者以普通型居多，排除患者以細(xì)菌性肺炎居多。男性25例，女性21例，男女比例1.19∶1。其中COVID-19患者男性10例，女性9例，排除COVID-19患者男性15例，女性12例，確診患者均有接觸史，排除COVID-19患者9例有接觸史，18例無明確接觸史，確診患者起病時(shí)間為1～10天，平均起病時(shí)間3.8天，排除COVID-19患者起病時(shí)間為1～21天，平均起病時(shí)間3.96天，確診患者確診時(shí)間1～11天，平均2.21天確診，排除COVID-19患者明確診斷時(shí)間為1～13天，平均9.41天。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者臨床表現(xiàn)比較表2顯示，新冠肺炎確診組患者主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、畏冷、乏力、胸悶，其他癥狀包括：肌痛、納差、頭痛、咽痛、呼吸困難、心悸、胸痛、腹瀉、惡心嘔吐。新冠肺炎排除組患者的主要癥狀與陽性組一致，其他癥狀除咽痛、腹瀉外與確診組一致。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較/n(%)

2.3兩組患者檢驗(yàn)及影像學(xué)資料比較表3顯示，新冠肺炎確診組白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少較排除組明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組紅細(xì)胞沉降率正常，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D-二聚體、乳酸脫氫酶、白蛋白變化兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。影像學(xué)檢查提示兩組患者的胸部CT均以雙側(cè)受累為主，主要表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影、斑片影及實(shí)變影，單側(cè)受累少見，并以肺外帶多見。兩組比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1、圖2顯示,確診患者白細(xì)胞為2.92×109·L-1～9.78×109·L-1，平均值為4.6×109·L-1，排除COVID-19患者白細(xì)胞為1.71×109·L-1～17×109·L-1，平均值為7.32×109·L-1，確診患者淋巴細(xì)胞為0.35×109·L-1～1.7×109·L-1，平均值為1.11×109·L-1，排除COVID-19患者淋巴細(xì)胞為0.5×109·L-1～3.7×109·L-1，平均值為1.41×109·L-1。

表3 兩組檢驗(yàn)及影像結(jié)果比較

續(xù)表3 兩組檢驗(yàn)及影像結(jié)果比較

圖1 新冠肺炎疑似患者白細(xì)胞對(duì)比

圖2 新冠肺炎疑似患者淋巴細(xì)胞對(duì)比

3 討 論

新冠肺炎病毒同嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)同屬冠狀病毒大家族[3-4]，在病毒傳播及進(jìn)化過程中，可能出現(xiàn)變異，此次冠狀病毒的傳染性強(qiáng)可能與病毒進(jìn)化相關(guān)。新冠肺炎(COVID-19)疑似病例臨床診療中存在一定難點(diǎn)。在收治疑似病例過程中，要求每人單間隔離，常規(guī)收治確診患者的45人標(biāo)準(zhǔn)病房只能收治10人，極大擠占了醫(yī)療資源。疑似病例不能確診，住院隔離時(shí)間越長，感染他人病毒的概率越大，患者單間隔離對(duì)疾病不確定的焦慮和相關(guān)接觸人員的心理問題大大增加了診療的難度。

本文通過分析46例疑似患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)確診新冠肺炎患者均有接觸史，排除者18例沒有接觸史，表明明確流行病學(xué)接觸史是診斷新冠肺炎的關(guān)鍵[5]?；颊叩囊话闱闆r，如年齡、性別、既往史、發(fā)病時(shí)間沒有明顯差異，說明新冠肺炎對(duì)人普遍易感；臨床癥狀多為咳嗽及發(fā)熱，乏力、胸痛少見，雖然兩組比較無差異，但也說明新冠肺炎疑似病例多表現(xiàn)為上呼吸道癥狀，留取標(biāo)本以咽拭子、鼻拭子為主，標(biāo)本取樣送檢過程，纖支鏡肺泡灌洗液核酸檢測(cè)2例，1例陽性，1例陰性，痰送檢無陽性，大便送檢無陽性，咽拭子早起不刷牙，不漱口，取標(biāo)本陽性率高。

新冠肺炎CT表現(xiàn)為[6]：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。本文通過分析46例患者胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺磨玻璃影多見，少數(shù)患者為無癥狀起病，其仍有傳染性，臨床工作中需仔細(xì)分辨。在兩組血常規(guī)比較中，新冠肺炎確診組白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，具體到具體的數(shù)值來確診新冠肺炎還需要繼續(xù)探索。在排除新冠肺炎患者中，最后診斷為細(xì)菌性肺炎的最多見，說明細(xì)菌性肺炎與新冠肺炎鑒別難度較大，而兩種肺炎治療方法及預(yù)后明顯不同，因此，臨床鑒別診斷必須準(zhǔn)確。

本研究發(fā)現(xiàn)，因核酸陽性為疑似新冠肺炎患者唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但核酸檢測(cè)的陽性率只有30%～50%，單靠核酸檢測(cè)確診方法單一，時(shí)間長，陽性率低，如果出現(xiàn)假陰性，患者排除新冠肺炎解除隔離后會(huì)增加傳播病毒的概率，對(duì)疫情防控及醫(yī)療診斷帶來極大的壓力，本著“寧可錯(cuò)殺一千，不可放過一個(gè)”的思路，許多疑似患者住院時(shí)間甚至超過了確診患者(差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，甚至疑似患者住院隔離14天后才能解除隔離。鑒別診斷難點(diǎn)在于反復(fù)取樣陰性患者臨床醫(yī)生出于謹(jǐn)慎考慮，不敢輕易放患者出院隔離，這就導(dǎo)致確診患者確診時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于排除患者。基于二代測(cè)序技術(shù)(Next Generation Sequnecing，NGS)的高通量測(cè)序(high-throughput sequencing，HTS)系統(tǒng)越來越多地被運(yùn)用于未知基因組信息情況下的病原體檢測(cè)，該技術(shù)無須單獨(dú)對(duì)病原分離培養(yǎng)，通過核酸提取純化即可直接分析臨床樣本，為傳染病病原尤其是未知病原檢測(cè)提供了新思路[7-9]。本院收治疑似新冠肺炎病例無重癥患者，多為普通型新冠肺炎患者，輕型也不多見，但檢測(cè)陰性也不能排除合并新冠肺炎的可能。

由于新發(fā)傳染病的新發(fā)及不可預(yù)見性，大多數(shù)新發(fā)和烈性傳染病并無有效的疫苗儲(chǔ)備(2003年的SARS至今沒有疫苗問世)。因此，新的傳染病出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)的隔離、準(zhǔn)確的診斷，是控制這些傳染病最為有效的手段。疑似新冠肺炎收治過程中要考慮患者的隔離特性(單間隔離)，核酸假陽陰性(核酸檢測(cè)陽性率不高，不同公司試劑盒結(jié)果大相徑庭)，臨床鑒別診斷疾病較多，再加上冬春交界季節(jié)流感高發(fā)，肺部CT檢查能明確磨玻璃影，但磨玻璃影鑒別診斷仍較困難，這就導(dǎo)致臨床醫(yī)生診斷時(shí)沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，如果建立評(píng)分制疑似新冠肺炎診斷模型，對(duì)減輕醫(yī)療壓力及縮短患者住院時(shí)間，提高診療效率具有重要意義。

本文對(duì)我院收治的新冠肺炎疑似病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)患者臨床癥狀、流行病學(xué)特征、肺部影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及常見的病原體篩查進(jìn)行分析，通過比較確診新冠肺炎患者及排除新冠肺炎患者的一系列指標(biāo)，明確相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)節(jié)，縮短診斷時(shí)間，建立客觀有效的疑似病例診斷模型，節(jié)約醫(yī)療資源，對(duì)防控疫情蔓延，完善重大疫情防控體制，健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理具有重大意義。