黃賢平，謝樹華，江麗玲，劉春云，龔享文，鐘 萬，王四海，劉 輝

(1.贛州市第五人民醫(yī)院 贛州市呼吸病研究所；2.贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000；3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330000)

中國武漢市自2019年新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染暴發(fā)以來，截至2020年3月3日，全國31個省市共報告確診病例80 303例，疑似病例587例。確診病例中，重癥6 806例，康復(fù)出院47 327例，死亡2 947例。在這些病例中，兒童患者占比不高，然兒童群體仍然易感，關(guān)于兒童新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在國內(nèi)外相關(guān)診療指南仍在不斷更新，目前大部分病例數(shù)據(jù)資料均來自重度疫區(qū)武漢，非武漢地區(qū)相關(guān)資料報道較少，贛州市COVID-19患者以輸入性病例以及聚集性病例為主，約占總數(shù)(90%以上)，以成人患者為主，兒童病例較少，共6例，且均是由家庭集群暴發(fā)和外來病例引起，這些特點(diǎn)與全國大部分地區(qū)情況相似，因此，本研究對本區(qū)域兒童患者資料進(jìn)行了回顧性分析，為同行提升對兒童COVID-19肺炎的臨床及影像學(xué)認(rèn)知提供幫助。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集贛州市第五人民醫(yī)院2020年1-2月經(jīng)RT-PCR檢測顯示SARS-CoV-2核酸陽性的6例COVID-19患者資料，包括年齡、性別、臨床病史、流行病學(xué)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及胸部的影像學(xué)資料。男性3例，女性3例，年齡4月～16歲。

1.2流行病學(xué)資料收集患者年齡、性別、是否武漢生活史及相關(guān)人員接觸史。實(shí)驗(yàn)室檢查：收集患者白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白檢驗(yàn)結(jié)果。

1.3CT檢查方法Philips Ingenutity 螺旋CT掃描，患者采取仰臥位，于吸氣末期掃描，掃描范圍從肺尖到肺底，層厚為1.25 mm，管電壓 120 kV，管電流 100 mAs 。檢查前告知所有患者檢查全程必須戴口罩并簽署患者告知書。技術(shù)人員做好防護(hù)措施,穿隔離衣，戴帽子、口罩、防護(hù)眼鏡、手套、鞋套。每次接觸患者后都要立即進(jìn)行手部消毒和清洗?；颊哌M(jìn)出檢查室都要進(jìn)行手部消毒。檢查結(jié)束后對空氣、設(shè)備及地面進(jìn)行消毒。患者所有的廢棄物按照感染性醫(yī)療廢物流程進(jìn)行處置。

1.4CT圖像觀察內(nèi)容6例患者的影像圖像由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在PACS工作站獨(dú)立分析，對病灶的位置、形態(tài)、邊緣、密度進(jìn)行評價。對于復(fù)查者的CT影像，均與患者前片進(jìn)行比較。最終結(jié)論綜合兩名醫(yī)師意見，綜合得出結(jié)論。

2 病例資料

2.1流行病學(xué)情況6例患者(83%)有5例是家庭聚集性傳播、1例患者(17%)是通過與其他確診患者密切接觸感染；3例有發(fā)熱和咳嗽癥狀(50%)，2例患者(33%)僅有發(fā)熱癥狀；無癥狀者1例(12%)(見表1)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查情況所有患者的最終鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果均為陽性。5例患者的白細(xì)胞計數(shù)正常，1例患者的白細(xì)胞計數(shù)升高，所有患者淋巴細(xì)胞計數(shù)正?；蛘邷p低，6例患者的降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高不明顯(見表1)。

2.3影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)為早期以磨玻璃影為主；有2例患者無胸部影像學(xué)改變，3例患者胸部CT提示異常(均為磨玻璃影)，1例患者僅有胸部DR影像(典型病例見圖1～圖3)。

表1 6例患兒臨床資料

圖1 4月零4天嬰兒的CT影像

患兒，女，4月，發(fā)熱、咳嗽2 d；1月30日CT(A、B、C)：左下肺見少許片狀密度增高影，邊緣模糊。2月9日CT(D、E、F)：左肺下葉小片影吸收基本消散，未見新病灶。

圖2 16歲新冠肺炎患者的CT影像

患兒，男，16歲，發(fā)熱2 d：2月12日胸部CT(A、B、C)：兩肺可見散在磨玻璃樣影；經(jīng)治療后2月18日復(fù)查胸部CT(D、E、F)：磨玻璃影明顯吸收。

圖3 3歲3個月嬰兒的CT影像

患兒，女，3歲3個月，發(fā)熱、咳嗽3天，2月11日胸部CT(A～C)：兩肺見散在磨玻璃影。2月28日復(fù)查胸部CT(D～F)：原雙肺感染病灶吸收好轉(zhuǎn)，基本吸收。

3 討 論

自1月20日深圳報告首例兒童確診病例以來[1]在中國已報告了數(shù)十例1個月至17歲的確診病例[2]。目前的研究表明，SARS-CoV-2可能起源于野生動物，但確切來源尚不清楚。SARS-CoV-2感染的患者是主要的感染源。但我們不應(yīng)忽視無癥狀患者，這些人群可在傳播過程中起關(guān)鍵作用。呼吸道和接觸傳播是主要的傳播途徑[2]。目前報道數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)兒童患者均與新冠肺炎確診病例有密切接觸或?qū)儆诩易逍跃奂圆±齕3]；各個年齡段人群對SARS-CoV-2都易感，老年人和患有慢性疾病的人更易轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ夭±?。到目前為止，所有?shí)驗(yàn)室確診的SARS-CoV-2感染的小兒病例均為輕度病例，沒有死亡報告[4]。

大多數(shù)感染兒童有輕微的臨床表現(xiàn)。他們沒有發(fā)燒或肺炎癥狀，預(yù)后良好。大多數(shù)患者在發(fā)病后1～2周內(nèi)康復(fù)。很少會發(fā)展成下呼吸道感染。截至2019年，未發(fā)現(xiàn)感染SARS-CoV-2的母親分娩的新生兒呈陽性；也未報告新生兒病例。來自成人的數(shù)據(jù)顯示，重癥患者通常在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難。重癥患者可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、感染性休克、難治性代謝性酸中毒和凝血功能障礙[5-6]。盡管到目前為止還沒有兒童死亡的報告，但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)潛在的死亡風(fēng)險。雖然兒科患者的臨床癥狀比成人患者相對溫和，但在重癥急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS)流行期間，受感染兒童也出現(xiàn)了ARDS和死亡病例[7]。

在本組的6例患者均為輕癥，經(jīng)治療后病灶迅速消散，預(yù)后較好，雖然兒童表現(xiàn)輕癥感染，但在臨床病愈后依然存在病毒持續(xù)排泄，因此，不能忽視對輕癥以及無癥狀感染者的管理，以免成為社區(qū)感染的傳播源[8]。本次研究表明病灶多分布于雙肺，所有病例均有磨玻璃成分，而肺部實(shí)變病灶在重癥患者中更常見。小兒新冠肺炎有明確流行病學(xué)史，多數(shù)為家庭聚集性發(fā)病，臨床癥狀與肺部病變程度較輕，預(yù)后良好；其肺部CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，病灶多位于肺底胸膜下，多數(shù)病灶范圍小，較局限，少數(shù)范圍廣，且部分患兒表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀，與兒童冬季其他肺炎難以鑒別，確診中需要結(jié)合核酸檢測和流行病學(xué)資料綜合分析[9]。兒童作為特殊的群體應(yīng)予以高度關(guān)注，對于兒童SARS-CoV-2感染的認(rèn)知還需要不斷積累、總結(jié)與完善。因贛南地區(qū)屬于低風(fēng)險疫區(qū)，病例類型以輕癥患者為主，樣本量相對較少，本研究側(cè)重于分析贛南地區(qū)兒童輕癥患者的影像學(xué)特征，旨在為廣大低風(fēng)險疫區(qū)臨床診斷提供借鑒。