單靜怡， 卞慧， 李希， 林俊儒， 林宇棟， 林江

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是常見的功能性胃腸道疾病，全球的患病率已超過10%[1]，我國的患病率為10%～15%[2]。便秘明顯影響患者的生活質(zhì)量，也是引起急性心梗、肝性腦病、腦血管意外等疾病的誘發(fā)因素和引起結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)生的危險因素[3]。針灸治療便秘具有簡、效、廉和安全的特點。胃經(jīng)腧穴為治療便秘最為常用的穴位[4-7]。功能性便秘患者常伴有排便費力、排便不盡等盆底癥狀，根據(jù)“經(jīng)之所過，主治所及”理論，本研究采用聯(lián)合針刺肝經(jīng)和胃經(jīng)腧穴的方法治療功能性便秘，并與單純針刺胃經(jīng)腧穴相比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017 年5 月至2018 年6 月上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院消化科和肛腸科門診和病房收治的72 例明確診斷為腸道氣滯證功能性便秘患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各36 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照2016 年《國際功能性胃腸疾病羅馬Ⅳ診斷標準》中功能性便秘的診斷標準[8]。中醫(yī)辨證標準參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》中腸道氣滯證分型的辨證標準[9]。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡18 ～80 歲；③治療前1 個月內(nèi)未使用藥物治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①繼發(fā)性便秘的患者；②藥物性便秘的患者；③合并嚴重的心、肺、肝、腎、血液、惡性腫瘤等疾病的患者；④精神病患者；⑤懷孕和哺乳期婦女；⑥不能配合調(diào)查研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)處理 2 組患者均給予健康宣教，充分告知患者便秘的發(fā)病原因及本次治療方案。告知調(diào)整生活方式：①每日增加25 ～30 g 膳食纖維攝入，每日至少增加1 500 ～2 000 mL 飲水；②科學適度的運動鍛煉；③建立科學的排便習慣：囑每日固定時間如廁，晨起或餐后2 h進行10 min排便訓練，排便時集中注意力。

1. 5. 2 對照組 給予常規(guī)針刺治療。取胃經(jīng)腧穴：天樞、足三里、上巨虛；針刺手法：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性使用針灸針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，垂直進針，均快速直刺1.0 ～1.2 寸，得氣后留針20 min，每10 min行提插捻轉(zhuǎn)1次，強度以患者有酸麻重脹感且能耐受為度。

1.5.3 觀察組 在上述對照組常規(guī)針刺胃經(jīng)腧穴的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺肝經(jīng)腧穴治療。

取肝經(jīng)腧穴：行間、太沖、蠡溝；針刺手法：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性使用針灸針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，垂直進針，行間穴直刺0.5 ～0.8寸，太沖穴直刺0.5 ～1寸，蠡溝穴平刺0.5 ～0.8 寸，得氣后留針20 min，每10 min行提插捻轉(zhuǎn)1次，強度以患者有酸麻重脹感且能耐受為度。

1. 5. 4 療程 2 組患者針刺治療均為隔日1 次，4 次（1周）為1個療程，治療1個療程。

1.6 觀察指標

2組患者分別于治療前后進行療效指標及安全性指標的評定。（1）療效指標：①便秘癥狀評分：參考2005 年中華醫(yī)學會外科學分會制定的《便秘癥狀和療效評估》[10]相關(guān)內(nèi)容進行評定。包括Bristol糞便性狀評分、排便困難、肛門墜脹或排便不盡、排便時間、腹脹、排便頻率的評分，以上各項癥狀的評分之和即為便秘癥狀總積分；②中醫(yī)證候評分：參考2011 年中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》[11]相關(guān)內(nèi)容進行評定。（2）安全性指標：主要觀察治療過程中患者是否出現(xiàn)意識、感覺障礙，心率、呼吸異常以及暈針、滯針、斷針等明顯不良事件。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]有關(guān)內(nèi)容擬定。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少率＜95%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少率＜70%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率＜30%。證候積分減少率=（治療前積分- 治療后積分）/治療前積分× 100%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組36例患者中，男14例，女22例；平均年齡（43.19 ± 17.91）歲；平均病程（14.50 ± 10.92）年。對照組36例患者中，男17例，女19例；平均年齡（45.29 ± 18.34）歲；平均病程（11.76 ± 9.54）年。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組無脫落病例；對照組共剔除2 例，其中1 例入組后未接受治療，還有1 例接受2次治療后因出差終止治療，故予以剔除。最終觀察組36例、對照組34例納入療效統(tǒng)計。

2.3 2組患者治療前后便秘癥狀評分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者便秘癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者便秘癥狀評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善便秘癥狀評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后便秘癥狀評分比較Table 1 Comparison of the scores of constipation symptoms in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后便秘癥狀評分比較Table 1 Comparison of the scores of constipation symptoms in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組N/例36 36 34 34時間治療前治療后治療前治療后Bristol糞便性狀2.83±0.378 0.69±0.125①②2.68±0.535 1.56±0.561①排便困難5.67±0.756 0.89±0.168①②5.29±1.194 3.12±1.225①肛門墜脹或排便不盡4.83±1.464 1.06±0.187①②4.24±1.955 2.82±1.714①腹脹2.22±0.681 0.08±0.047①②2.50±0.749 0.62±0.112①排便時間4.83±1.384 0.64±0.155①②4.47±1.562 2.24±1.257①排便頻率2.14±0.723 0.00±0.000①②2.03±0.797 0.15±0.062①總積分22.53±3.094 3.36±2.738①②21.21±3.804 10.50±3.979①

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of the scores of trdational Chinese medicine syndrome in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of the scores of trdational Chinese medicine syndrome in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組N/例36 34治療前16.28±3.76 16.82±3.08治療后2.53±1.89①②8.97±3.41①

2.5 2組患者臨床療效比較

表3 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為100.00%（36/36），對照組為85.29%（29/34）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical curative effect in the two groups [N/例（p/%）]

2.6 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

研究過程中，2組患者均未出現(xiàn)意識、感覺障礙，心率、呼吸異常以及暈針、滯針、斷針等明顯不良反應(yīng)的情況。

3 討論

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是功能性腸病的一種，其患病率呈逐年上升的趨勢[13-15]，但其病理生理學機制目前尚未完全明了。根據(jù)腸道動力和盆底功能改變的特點，便秘可分為慢傳輸型、正常傳輸型、排便障礙型和混合型。慢傳輸型便秘的發(fā)病與腸神經(jīng)系統(tǒng)及其神經(jīng)遞質(zhì)的異常、結(jié)腸慢波節(jié)律的改變、Cajal 間質(zhì)細胞的減少、結(jié)腸平滑肌病變等密切相關(guān)[16-21]，多表現(xiàn)為腹脹，排便周期延長。排便障礙型便秘的發(fā)病可能與在排便過程中肛門括約肌與盆底肌肉不能有效協(xié)調(diào)運動、直腸推動力不足或感覺功能下降有關(guān)。臨床多表現(xiàn)為排便費力、排便不盡感等?，F(xiàn)代醫(yī)學對慢傳輸型便秘的治療主要采用包括容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、促動力藥等方法，對排便障礙型便秘主要采用生物反饋的方法。但是，到目前為止，便秘患者對治療的滿意度只有47.2%～53%[5]，因此，探尋新的安全且有效的便秘治療方法顯得尤為必要。

便秘在《傷寒論》中被稱為“脾約”。其病機為胃中燥熱津虧，脾不能為胃行其津液，導致腸失濡潤，腑氣不通。因此，后世采用針灸治療便秘多從脾胃經(jīng)取穴。從脾胃經(jīng)取穴治療，能較好地改善腹脹并縮短排便周期，但是，對于改善排便困難和排便不盡感等癥狀的效果尚不明顯。排便困難和排便不盡感多見于排便障礙型便秘，主要與盆底肛門直腸肌肉運動失調(diào)有關(guān)。而盆底為足厥陰肝經(jīng)所循行之處，“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸（行間、太沖也），……上腘內(nèi)廉（歷蠡溝、中都），……環(huán)陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽……”?；凇敖?jīng)之所過，主治所及”的理論，我們認為針刺肝經(jīng)腧穴或許能夠發(fā)揮改善排便困難和排便不盡感等癥狀的效果。另外，氣機不暢，腑氣不通，糟粕積滯是便秘的基本病機。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機。因此，針刺肝經(jīng)腧穴能達到理氣疏肝，調(diào)暢通便之功，聯(lián)合胃經(jīng)腧穴則可能有協(xié)同增效的作用。

本研究中胃經(jīng)腧穴選用了臨床上治療便秘最常用的三個穴位：天樞、足三里和上巨虛。天樞為大腸之募穴，足三里為胃經(jīng)之合穴，又是胃腑之下合穴，上巨虛為大腸之下合穴。肝經(jīng)腧穴選用太沖、蠡溝和行間。太沖為足厥陰肝經(jīng)之輸穴，《黃帝明堂經(jīng)》言其“主腰痛少腹?jié)M，……暴脹，……大便難”。蠡溝為足厥陰肝經(jīng)之絡(luò)穴，《太平圣惠方》言其“主臍下積氣如卵石”。行間為足厥陰肝經(jīng)之滎穴，《黃帝明堂經(jīng)》言其“主腹中滿，身熱厥痛……心下滿”。便秘常因腑氣不通，氣郁日久化熱。《難經(jīng)》云：“井主心下滿，滎主身熱，……此五臟六腑井、滎、俞、經(jīng)、合所主病也。”行間為肝經(jīng)滎穴，不但可以疏肝理氣，而且具有瀉熱之功，與太沖、蠡溝相結(jié)合運用，具有調(diào)暢氣機、瀉熱通便之功效。

本研究結(jié)果顯示，無論是聯(lián)合針刺肝胃經(jīng)腧穴還是單純針刺胃經(jīng)腧穴，都能有效改善患者的便秘癥狀和中醫(yī)證候，并且聯(lián)合針刺肝經(jīng)胃經(jīng)腧穴組效果明顯優(yōu)于單純針刺胃經(jīng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且觀察組的總有效率為100.00%（36/36），對照組為85.29%（29/34）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明聯(lián)合針刺肝胃經(jīng)腧穴，不僅能改善排便困難和排便不盡等排便障礙的癥狀，而且在治療便秘整體療效方面有協(xié)同增效的作用，療效顯著。

本研究僅觀察了聯(lián)合針刺肝胃經(jīng)腧穴對便秘患者的短期療效，今后還需進一步觀察比較短療程和長療程治療的療效與停止治療后的隨訪療效，以期建立合理、有效的針灸治療便秘的方案。