王青云， 李康菊， 劉少欣， 陳劼

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州廣東 510405）

呃逆，俗稱“打嗝”，是由胃氣上逆動(dòng)膈，氣逆上沖，喉間“呃、呃”連聲，聲短促而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證[1]。短時(shí)間呃逆大多可自行緩解，持續(xù)超過(guò)48 h 的呃逆稱之為頑固性呃逆[2]。頑固性呃逆久治不愈，遷延日久，可導(dǎo)致精神不振、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮抑郁，甚至呼吸抑制等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者造成極大的痛苦[3]。目前，西醫(yī)治療以多巴胺受體拮抗劑、肌松藥、抗癲癇藥、抑酸止嘔藥、鎮(zhèn)靜麻醉劑等藥物為主，但臨床療效欠佳，且不良反應(yīng)較多[4]，因此，尋找一種快捷、安全、有效的方法治療本病一直是臨床研究的難點(diǎn)。本研究運(yùn)用浮針配合主動(dòng)再灌注活動(dòng)治療頑固性呃逆患者，取得較好療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2018年6月至2019年6月期間在廣東省第二中醫(yī)院針灸科及脾胃科就診的66 例頑固性呃逆患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各33 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中關(guān)于呃逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上表現(xiàn)為喉間呃逆連聲，短促且頻繁，無(wú)法自制，可伴隨著腹脹以及噯氣等癥狀，且呃逆持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲患者，性別不限；③病情穩(wěn)定、意識(shí)清晰，能配合完成治療及臨床數(shù)據(jù)資料的采集；④自愿接受治療并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有心、腦、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病的患者；②妊娠期及哺乳期女性；③合并有凝血系統(tǒng)疾病或傳染性疾病的患者；④對(duì)浮針治療耐受度較差，以及正在使用其他療法或藥物治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予浮針配合主動(dòng)再灌注活動(dòng)治療。具體步驟參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》[5]。（1）針具：采用南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的一次性中號(hào)浮針。（2）選擇進(jìn)針點(diǎn)：尋找患肌，其主要嫌疑肌有：膈肌、腹直肌上段、豎脊肌中段、肋間肌以及其他的呼吸肌等，選取距離患肌約6～10 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。（3）進(jìn)針運(yùn)針：常規(guī)消毒后，避開(kāi)淺表血管、瘢痕，用進(jìn)針器將針快速刺入皮下淺筋膜層后，將針沿皮下水平推進(jìn)，針尖朝向患肌，深度以軟套管全部埋入皮下為度，詢問(wèn)患者無(wú)明顯不適后，退針芯至軟套管內(nèi)并固定好凹槽。（4）掃散與主動(dòng)再灌注活動(dòng)：右手持針座使針體行弧形掃散動(dòng)作，操作力求均勻輕柔連貫，幅度大；掃散過(guò)程中，囑患者配合主動(dòng)再灌注動(dòng)作，包括腹式呼吸、吹10 mL注射器、抱頭仰臥起坐、小飛燕等動(dòng)作。動(dòng)作詳解（以腹式呼吸為例：以鼻用力緩慢吸氣，盡量將腹腔鼓起，至吸氣末最大限度，屏氣10 s，期間醫(yī)者可予適當(dāng)力度按壓腹部，后以口緩慢吐氣至呼氣末最大限度），每個(gè)動(dòng)作掃散3～5次。（5）留管與出針：掃散完畢，抽出針芯，用膠布固定套管，留管6 h，期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持局部干潔。拔管后，針口若有出血，用消毒干棉簽將血盡量擠出，貼無(wú)菌敷料。（6）療程：每次治療總時(shí)間約30 min，每天1次，共治療6 d。

1. 5. 2 對(duì)照組 給予肌注甲氧氯普胺注射液治療。用法：甲氧氯普胺注射液（山西云鵬制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14020782；規(guī)格：2 mL/10 mg），肌肉注射，每次10 mg，每天2 次，共治療6 d。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 呃逆頻率積分評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]，呃逆次數(shù)以24 h 內(nèi)每小時(shí)最高呃逆頻率計(jì)算。①不出現(xiàn)呃逆癥狀（0 分）；②每小時(shí)少于5 次，且患者能耐受，不影響進(jìn)食（3 分）；③每小時(shí)6～10 次，或每小時(shí)少于5 次，但患者難以耐受，影響進(jìn)食（6 分）；④每小時(shí)超過(guò)10次，或每小時(shí)少于10次，但不能進(jìn)食或呃逆時(shí)伴見(jiàn)胃食道反流（9分）。分別記錄患者在治療前及治療后第1 天、第3 天、第6天的呃逆頻率積分。

1.6.2 生活質(zhì)量改善情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7]，分別從睡眠、精神、飲食狀態(tài)3 方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）睡眠：①難入眠計(jì)1 分；②很差計(jì)2 分；③差計(jì)3 分；④較差計(jì)4 分；⑤大致正常計(jì)5 分。（2）精神：①差計(jì)1 分；②較差計(jì)2 分；③時(shí)好時(shí)壞計(jì)3分；④尚可計(jì)4分；⑤正常計(jì)5分。（3）飲食：①不能進(jìn)食計(jì)1 分；②食量少于正常的1/2 計(jì)2 分；③食量為正常的1/2 計(jì)3 分；④食量稍減少計(jì)4 分；⑤飲食正常計(jì)5分。

1.6.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。痊愈：呃逆停止，飲食、精神恢復(fù)正常，隨訪1 周無(wú)復(fù)發(fā)。顯效：呃逆偶發(fā)，不影響進(jìn)食，精神狀態(tài)基本正常，隨訪1 周無(wú)加重。好轉(zhuǎn)：呃逆時(shí)有發(fā)生，飲食、精神有所好轉(zhuǎn)，隨訪1周時(shí)有發(fā)作。無(wú)效：癥狀較治療前無(wú)明顯改善，甚至加重。總有效率=（痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基線資料比較治療組33 例患者中，男14例，女19例；年齡最大63歲，最小36歲，平均（48.9±6.8）歲；病程最長(zhǎng)12 d，最短3 d，平均（5.8±4.9）d。對(duì)照組33例患者中，男12例，女21例；年齡最大65 歲，最小33 歲，平均（47.9±5.9）歲；病程最長(zhǎng)10 d，最短3 d，平均（6.1 ± 5.1）d。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后呃逆頻率評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的呃逆頻率評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第3 天，治療組患者的呃逆頻率評(píng)分已較治療前明顯降低（P ＜0.05）；至治療后第6天，2組患者的呃逆頻率評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較表2結(jié)果表示：治療前，2組患者睡眠、精神、飲食的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第6 天，2 組患者睡眠、精神、飲食的生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后呃逆頻率評(píng)分比較Table 1 Comparison of the integral of hiccup frequency in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后呃逆頻率評(píng)分比較Table 1 Comparison of the integral of hiccup frequency in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

組別治療組對(duì)照組N/例33 33治療前5.91±1.76 5.82±1.49治療后第1天4.00±1.62 5.00±1.62治療后第3天2.64±2.09①②4.18±1.83治療后第6天2.09±2.05①②3.82±2.28①

2.4 2組患者的臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療后第6 天，治療組的總有效率為90.90%，對(duì)照組為69.69%，組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of QOL in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of QOL in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組N/例33 33睡眠治療前2.52±0.57 2.48±0.57治療后4.09±0.84①②3.03±0.95①精神治療前2.67±0.78 2.58±0.75治療后4.00±0.90①②3.15±0.97①飲食治療前2.67±0.82 2.70±0.81治療后4.15±0.83①②3.18±1.13①

表3 2組患者的臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

3.1 呃逆的中西醫(yī)病機(jī)呃逆現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱膈肌痙攣，目前其發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。多數(shù)研究認(rèn)為呃逆的產(chǎn)生是由于外界刺激引發(fā)的興奮，沿迷走神經(jīng)傳導(dǎo)至延髓呼吸中樞，再沿網(wǎng)狀脊髓束到達(dá)膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生強(qiáng)烈節(jié)律性痙攣，從而引發(fā)呃逆[9]。而中醫(yī)理論認(rèn)為，呃逆雖與眾多因素相關(guān)，然其病機(jī)總屬胃氣上逆動(dòng)膈，肺失肅降，治療當(dāng)以調(diào)理氣機(jī)為主。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣機(jī)不暢日久，久病入絡(luò)，血行瘀阻，致瘀血內(nèi)結(jié)，瘀血又進(jìn)一步阻礙氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致呃逆頑固不愈。故頑固性呃逆的發(fā)生常與局部氣血運(yùn)行不暢有關(guān)，治療當(dāng)以改善經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行為主[1]，如清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中就強(qiáng)調(diào)血瘀可致呃逆，并創(chuàng)血府逐瘀湯治之。

3.2 浮針配合主動(dòng)再灌注活動(dòng)浮針療法通過(guò)運(yùn)用一次性浮針針具，在患肌周?chē)蜞徑钠は陆M織進(jìn)行左右或者上下掃散的針刺活動(dòng)。當(dāng)浮針掃散時(shí)，機(jī)械力可使液晶狀態(tài)的疏松結(jié)締組織的空間結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生壓電效應(yīng)，釋放生物電。由于疏松結(jié)締組織具有良好的半導(dǎo)體導(dǎo)電性能，能夠高效傳導(dǎo)生物電，當(dāng)生物電傳達(dá)至病變組織時(shí)，產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，改變細(xì)胞的離子通道，使血管舒張，進(jìn)而解除肌肉痙攣，改善血液運(yùn)行[10]；而掃散過(guò)程中配合主動(dòng)再灌注活動(dòng)，通過(guò)采用有針對(duì)性的外力或者患者自己的力量，持續(xù)反復(fù)舒張和收縮相關(guān)的肌肉，使毛細(xì)血管濾出量增多，局部血液流動(dòng)更快，進(jìn)而改變血液灌注的速度、力度和范圍，使血液能夠快速、有力、充分地灌入缺血區(qū)域，從而更有利于改善局部微循環(huán)[11]。因此，浮針掃散配合主動(dòng)再灌注活動(dòng)，能有效緩解膈肌痙攣，改善局部血液運(yùn)行，從而有效緩解呃逆。

腹式呼吸能充分鍛煉膈肌、腹直肌等患肌，是針對(duì)頑固性呃逆患者的主要的再灌注方法，通過(guò)鼻吸口呼，一吸一呼，能條暢氣息，使氣機(jī)升降有序，膈肌弛張有度，達(dá)到降逆利膈的效果[12]；另外，在掃散過(guò)程中，若恰巧將患者病變局部的瘀絡(luò)刺破，拔針時(shí)可見(jiàn)暗紅血液流出，起祛瘀生新之效；而留管6 h的作用在于不斷促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運(yùn)行，鞏固療效。通過(guò)疏通局部經(jīng)絡(luò)，改善氣血運(yùn)行，激發(fā)人體自愈能力，從而達(dá)到治愈疾病的效果，是浮針療法的本質(zhì)[11]，也是浮針配合主動(dòng)再灌注活動(dòng)治療頑固性呃逆的關(guān)鍵所在。通過(guò)緩解膈肌痙攣，促進(jìn)氣血有序運(yùn)行，可有效緩解呃逆。

再者，我國(guó)自古就有屏氣治療呃逆的說(shuō)法。《靈樞·雜病篇》曰：“噦，無(wú)息，而疾迎引之，立已”，提出呃逆發(fā)作通過(guò)屏氣，可使呃逆停止?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[13]認(rèn)為，屏氣可以使血液中的二氧化碳分壓（PaCO2）升高，刺激下丘腦網(wǎng)狀投射系統(tǒng)，間接興奮延髓呼吸中樞，降低迷走神經(jīng)的興奮性。本研究要求患者在腹式呼吸的吸氣末屏氣10 s，旨在從中樞水平調(diào)整呼吸的節(jié)律和深度，抑制膈肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而改善患者的呃逆癥狀。

3.3 研究體會(huì)臨床上頻繁呃逆的患者，易伴隨緊張焦慮、納差、失眠等癥狀，嚴(yán)重的患者進(jìn)食受阻，口服藥物也較為困難，且某些藥物本身對(duì)于呃逆患者來(lái)說(shuō)也可能是一種刺激，可誘發(fā)甚至加重呃逆。基于此考慮，本研究2組的治療措施均選用外治法，患者耐受度較高。另外，主動(dòng)再灌注活動(dòng)在有效緩解呃逆的同時(shí)，通過(guò)轉(zhuǎn)移患者的注意力，條暢氣息，也有助于改善焦慮緊張等伴隨癥狀。

再者，診斷明確是浮針療法奏效的關(guān)鍵所在，診斷包括疾病診斷及患肌診斷。浮針易學(xué)難精，其難點(diǎn)主要在于患肌的診斷方面。頑固性呃逆所涉及的嫌疑肌包括膈肌、肋間肌、腹直肌等。在觸摸患肌時(shí)，由于膈肌、肋間肌本身特點(diǎn)，難以完整觸摸，特別是女性患者，需要不斷練習(xí)總結(jié)。本研究在診斷患肌方面，除了觸摸尋找，主要還得從呃逆癥狀入手，將嫌疑肌一一考慮，在治療過(guò)程加以診治。因此，我們?cè)谂R床上運(yùn)用本法治療頑固性呃逆效果顯著，且常常是一針見(jiàn)效，對(duì)于3次治療后效果仍欠佳的患者，應(yīng)注意排查其他惡性病變導(dǎo)致頑固性呃逆的可能。

本研究結(jié)果表明，浮針配合主動(dòng)再灌注活動(dòng)治療頑固性呃逆具有較好的臨床療效，呃逆頻率評(píng)分明顯下降，睡眠、精神、飲食明顯改善，其療效明顯優(yōu)于西藥治療的對(duì)照組，且安全性較高，值得臨床推廣運(yùn)用。但是，由于缺乏針對(duì)浮針治療頑固性呃逆的機(jī)制作用方面的研究，故有待今后開(kāi)展更多的研究，以進(jìn)一步增強(qiáng)研究結(jié)論的可信度。