1.山東省濟南市人民醫(yī)院影像中心 (山東 濟南 271100)

2.山東省濟南市人民醫(yī)院消毒供應 中心 (山東 濟南 271100)

翟所席1 任翠芳2 畢研翠1

肺阻塞(PE)具有發(fā)病急促、疾病進展快速、死亡率高的特點，是威脅人類生命健康的常見心血管疾病之一，根據(jù)阻塞位置，疾病又分為中央型PE與周圍型PE[1]。CT肺動脈成像(CTPA)已成為確診PE的常見檢查方式，但受到肺動脈解剖結構變異度、造影劑混合不均及檢查者呼吸運動偽影等因素的干擾，CTPA對遠端肺小動脈的檢出效果不佳，在周圍型PE中的診斷價值受到限制[2]。雙源雙能CT具有較高的時間及空間分辨率，在不增加對比劑與輻射劑量的同時能有效獲得全肺薄層解剖圖像，準確顯示肺動脈栓子大小及位置，加上Lung PBV及Lung Vessels軟件的應用，其在提示肺動脈栓塞中具有良好的應用價值[3]。為研究雙源雙能CT在周圍型PE中的應用價值，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2015年1月～2018年1月間收治的94例疑似PE并行雙源雙能CT檢查的患者納為研究對象，其中男66例，女32例，患者年齡41～78歲，平均(64.44±14.25)歲，平均BMI(22.25±3.54)kg/m2，納入標準：①患者有呼吸困難、胸痛、腦缺氧等肺循環(huán)障礙綜合癥表現(xiàn)，疑似PE；②發(fā)病時間超過11d；③BMI17～27kg/m2；④均行雙源雙能CT檢查，檢查前進行呼吸訓練減少呼吸運動偽影，并簽署知情同意書。排除標準：①排除碘造影劑過敏者；②合并腎衰竭、休克等嚴重疾病者；③無法配合檢查者。

1.2 檢查方法

1.2.1 掃描設備及參數(shù)：(1)掃描設備：Siemens Sonmatom Definition Flash 雙源CT掃描儀。(2)先行CT平掃，A球管掃描視野(FOV)：50cm×50cm，B球管FOV：33cm×33cms。(3)平掃完成后，行增強雙能量掃描：①參數(shù)設置：A、B球管參考管電壓為140kV與80kV，管電流為76/179mAs，融合系數(shù)0.6，球管旋轉時間0.28s，層厚5.00mm，螺距0.55mm，準直器128×0.6mms；②注射對比劑：雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇，速率3.5～4.0ml/s，濃度350mlI/ml，劑量40～50ml，注射完成后，以相同速率注射生理鹽水30ml，減少上腔靜脈內對比劑殘留；③感興趣區(qū)域設置與掃描方式：延遲時間采用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定，感興趣區(qū)域(ROI)為肺動脈主干分叉層面肺動脈干，觸發(fā)閾值為80HU，當ROI的CT值達閾值后智能觸發(fā)并延遲7s后自動掃描，掃描范圍為從肺尖到肺底，方向為從腳到頭。

1.2.2 圖像重組：檢查結束后自動生成3組數(shù)據(jù)，分別為Sn140kV、80kV、級融合系數(shù)為0.6的平均加權120kV圖像，將原始數(shù)據(jù)重組為層厚0.75mm、層間距0.7mm的圖像并傳入MMWP后處理工作站，重組卷積核為D26f，對平均加權120kV圖像分別進行MIP、MPR及VRT后處理得到CTPA圖像，分別利用Lung PBV軟件與Lung Vessels軟件對圖像進行處理得到肺血管容量灌注圖及肺血管圖。，其中Lung PBV圖的偽彩色選擇灰階Gray Scale，窗寬、窗位分別為50HU、350HU，顯示的CT值-960～600HU，Lung Vesssels圖顯示的CT值范圍為-300～3071HU。

1.3 圖像分析及診斷標準

1.3.1 圖像分析方法：邀請兩位經(jīng)驗豐富的心血管影像診斷專家，采用雙盲法對三組重組后的圖像進行圖片質量評分，意見不統(tǒng)一時采用共同商議決定。閱讀CTPA圖，在CTPA診斷前提下，分析Lung PBV圖、Lung Vessels圖及Lung PBV圖+Lung Vessels圖(同時顯示灌注缺損與血管)，記錄栓塞位置、數(shù)目、灌注缺損區(qū)域位置。

1.3.2 診斷標準：(1)CTPA診斷標準：肺動脈內出現(xiàn)中心性或偏心性充盈缺損，血管閉塞及血管腔內皮瓣樣分離。(2)Lung PBV判斷PE標準：肺野內出現(xiàn)局限性灌注缺損，按肺段分布或斑片狀、條裝袋灌注缺損判為陽性，CTPA+Lung PBV陽性以至少存在一種診斷為陽性為準。(3)Lung Vessels圖出現(xiàn)紅色或灰色編碼的肺動脈為陽性，延伸到肺動脈分支內連續(xù)的充盈卻損算作近端血管的一個栓子，CTPA+Lung Vessels陽性以至少存在一種診斷為陽性為準。(4)以臨床結合CTPA作為PE診斷的最終標準，CTPA陽性，或CTPA陰性，但Lung PBV圖呈尖端指向肺門的楔形灌注損傷，Lung Vessels圖同時顯示紅色或灰色栓子而相應區(qū)域無異常，但經(jīng)抗凝治療后Lung PBV及Lung Vessels異常消失。

1.4 觀察指標 ①結合影像學資料與患者臨床癥狀，統(tǒng)計診斷結果。②分別統(tǒng)計應用CTPA、CTPA+Lung PBV與CTPA+LungVessels在不同部位栓子中的檢出情況。③以CTPA診斷結果作為標準，計算Lung PBV、Lung Vessels與CTPA在診斷PE中的一致性。④展示部分檢查結果。

2 結 果

表1 三種檢查方法栓子檢出情況[n(%)]

表2 Lung PBV與CTPA在診斷PE中的一致性

表3 Lung Vessels與CTPA在診斷PE中的一致性

圖1-5 部分檢查結果展示。圖1-2 為同一患者Lung PBV檢查資料，圖1提示雙肺上葉遠端灌注損傷，圖2為治療后灌注缺損明顯改善；圖3-5 為同一患者檢查圖像，圖3為CTPA提示右上亞段及以下肺動脈低密度影，圖4為Lung PBV圖像提示相應區(qū)域出現(xiàn)明顯楔形低灌注，圖5為Lung Vessels提示相應區(qū)域出現(xiàn)紅色栓塞。

2.1 檢查結果統(tǒng)計 分析94例研究對象CTPA、Lun PBV、Lung Vessels圖像，并結合其臨床癥狀，在排除中央型PE、大量胸腔積液、肺血管顯影不佳者的基礎上，共32例患者確診為周圍型PE，檢出率為34.04%(32/94)，分析32例PE患者1920支血管，發(fā)現(xiàn)172支栓塞肺動脈，其中55支為段動脈、89支為亞段動脈，28支為亞段以下動脈。

2.2 三種檢查方法在不同部位栓子中的檢出情況 單純CTPA共檢出152支(88.37%)栓塞肺動脈，CTPA+Lung PBV共檢出162支(94.19%)栓塞肺動脈，CTPA+Lung Vessels共檢出167支(97.09%)栓塞肺動脈。

2.3 Lung PBV與CTPA在診斷PE中的一致性 Lung PBV檢查與CTPA在診斷PE中的一致性為84.74%。

2.4 Lung Vessels與CTPA在診斷PE中的一致性 Lung Vessels檢查與CTPA在診斷PE中的一致性為80.23%。

2.5 部分檢查結果展示 見圖1-5。

3 討 論

PE是繼心肌梗死與腦卒中之后，致死率最高的心腦血管疾病，根據(jù)發(fā)病部位的不同，PE又分為中央型與周圍型，周圍型PE的栓塞發(fā)生于段、亞段及亞段以下等遠端肺動脈分支，周圍型PE的危害性不亞于中央型，盡早確診并判斷栓子位置，對于后續(xù)治療具有指導性意義[4]。本文研究發(fā)現(xiàn)，CTPA聯(lián)合Lung PBV或Lung Vessels能有效提高肺動脈栓塞檢出率，彌補單純CTPA檢查的不足，在中央型PE的診斷中具有良好應用價值。

CTPA檢查方便簡單、檢查創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，已成為目前診斷PE的首選方法，能清晰提示肺動脈狀況，但受到呼吸運動偽影、CT空間分辨率、造影劑等因素的影響，CTPA對遠端肺小動脈栓子的觀察效果依舊不理想，加上常規(guī)CTPA不提供全肺的血流灌注信息，其對周圍型PE的診斷價值受到限制[5]。文中單純CTPA對亞動脈以下栓子的檢出率僅為50%左右，與既往研究[6]相似。

肺動脈內存在栓塞時將造成遠肺血流減少，獲得全肺血流灌注信息對診斷PE具有極強的參考價值[7]。Lung PBV軟件能對肺組織內碘對比劑的分布情況進行分析，獲得肺灌注圖像，進而有效評價肺組織血流灌注情況，Lung PBV圖像出現(xiàn)按葉、段或亞段分布的“楔形”灌注缺損或減低情況時，對PE具有較高的提示作 用[8]。有研究提示，Lung PBV對于完全型栓塞者的診斷靈敏性高達100%。本文研究發(fā)現(xiàn)，Lung PBV與CTPA在診斷PE中的一致性為84.74%，但肺氣腫、感染、腫塊等基礎性病變所引起的肺血減少或肺組織密度增高，超出了Lung PBV軟件所設定的CT范圍，故單純Lung PBV圖像診斷中的假陽性較高。而CTPA結合Lung PBV圖像，能有效彌補單純CTPA與Lung PBV檢查的不足，有效提高亞段動脈以下栓塞檢出率，本文中CTPA+Lung PBV亞段以下動脈栓塞檢出率為75.00%，與唐春香等[9]研究結果一致。

Lung Vessels以含碘量作為標準，將含碘量高的血管編碼為藍色，含碘量低或無碘的血管編碼為紅色，含碘量中等的血管編碼為灰色，進而有效判別血管栓塞[10]。但由于Lung Vessels僅通過碘含量對肺血管進行標記，而不能顯示血管內具體細節(jié)，故其易漏診部分型栓塞，而Lung Vessels結合CTPA能有效解決上述問題，有效提高周圍型PE栓塞檢出率[11]。本文統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)Lung Vessels與CTPA在診斷周圍型PE中的一致性為80.23%，且Lung Vessels+CTPA也能有效提高周圍型PE栓塞檢出率，與羅顯麗[12]等研究結果一致。

綜上所述，Lung PBV能有效顯示肺組織血流灌注情況，Lung Vessels可通過碘含量有效顯示肺動脈栓子，Lung PBV與Lung Vessels軟件結合CTPA均能有效提高周圍型肺栓塞檢出率。