河南省南陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(河南 南陽 473000)

忽 平

宮頸癌為婦科常見惡性腫瘤，發(fā)病率呈年輕化趨勢，文獻報道Ⅱ期以上宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為16.5%～33.0%[1]，宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者手術(shù)難度較大，且較難切除干凈，化療敏感性較差，而放療成為宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有效的治療方案[2]。宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者放療期間精準的定位是提高治療療效的關(guān)鍵，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展[3]，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PETCT)逐漸應(yīng)用于良惡性腫瘤診治中，其檢查范圍較單個傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)有更大的優(yōu)勢[4]，但目前有關(guān)PETCT在宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者放療中的應(yīng)用價值尚缺乏統(tǒng)一定論，本文分別采用PETCT、CT指導(dǎo)宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者放療治療，比較兩者臨床治療差異，具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1 1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月本院收治的72例宮頸癌患者為對象。(1)入選標準：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實為宮頸鱗癌；②年齡＞25歲；③經(jīng)CT或MRI掃描檢查提示存在腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④既往未接受放療治療；⑤卡氏評分＞70分；(2)排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②妊娠期或處于哺乳期的女性；③無放療治療適應(yīng)癥。72例宮頸癌患者，年齡26-70歲，平均(51.03±3.48)歲，宮頸癌FIGO臨床分期：Ⅱb期13例、Ⅲa期26例、Ⅲb期23例、Ⅳa期10例。按照入院順序編號隨機分為對照組和觀察組各36例，兩組年齡、分期等基線資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，有較好的可比性。

1.2 研究方法 (1)觀察組：PETCT指導(dǎo)下放療治療，體外放療采用腫大淋巴結(jié)同步加量的調(diào)強放療(IMRT)，治療前行PETCT(GE Discovery TM ST-16)掃描檢查，患者空腹＞6h，經(jīng)靜脈三通管注射氟代脫氧葡萄糖(FDG)4.44MBq/Kg，安靜平臥休息約50min，PET-CT檢查，保持仰臥位，熱塑體膜固定放療體位，激光燈定位后進行放置標記，確?；颊咂届o呼吸再行CT掃描(體部采集電壓120KV，電流150Ma，螺距1.75：1，頭部采集電壓、電流：120KV、150mA，螺距1.75：1。后行PETCT圖像三維采集(體部采集每投射野3min，5-6個投射野，頭部采集時每投射野5min，2個投射野)，以CT數(shù)據(jù)行衰減校正，迭代法重建后將PETCT融合圖像傳至計劃系統(tǒng)。PETCT融合圖像上，由2名以上婦科腫瘤醫(yī)師在PETCT的CT軟組織窗、PET代謝圖像的融合圖像上根據(jù)視覺判斷以及擬合公式法勾畫確定的GTVnd-PET、CTV-PET，同時對OAR直腸、膀胱、小腸等部位進行勾畫。PTV 45Gy分25次(1.8Gy/次)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PGTVnd同步加量55～65Gy。(2)對照組：CT指導(dǎo)下放療治療，入組患者在同一CT影像機上進行ROI勾畫，明確GTVnd-PET、CTV-PET、OAR，按照觀察組所用的放療方案為患者進行治療。(2)療效評估[5]： WHO實體瘤療效評估標準[7]分為完全緩解(CR)(病灶均消失且至少持續(xù)四周)、部分緩解(PR)(瘤灶體積縮小＞50%，持續(xù)時間不少于4周)、疾病無變化(NC)(至少經(jīng)兩個周期治療后，瘤灶無明顯變化)、疾病進展(PD)(出現(xiàn)新病灶或病灶增加＞25%)，總體療效=CR+PR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較行獨立樣本t值檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組化療相關(guān)指標比較 觀察組GTVnd、CTV、PTV較對照組明顯大，差異顯著(P＜0.05)，兩組PGTVnd比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組近期療效比較 觀察組近期化療總有效率明顯高于對照組，差異顯著(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 典型病例影像學(xué)圖片處理 圖1 宮頸癌患者PETCT圖像；圖2 宮頸癌患者PETCT圖像；圖3 宮頸癌患者CT圖像；圖4 宮頸癌患者CT圖像。

3 討 論

影像學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于宮頸癌診治中，其中CT因有較高圖像分辨率和精準定位等優(yōu)勢，成為診治宮頸癌的有效手段，但同時存在較難準確定性診斷的不足[6]，近年來影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，PETCT應(yīng)運而生，2012年NCCN指南建議可為宮頸癌FIGO分期Ⅰb2及以上分期的宮頸癌患者進行PETCT掃描，以評估宮頸癌病情，對指導(dǎo)合理治療方案有一定臨床意義[7]。放療成為中晚期宮頸癌患者的標準治療模式，并形成常規(guī)臨床指南，但化療療效并不理想，主要與腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[8]；研究指出腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者同步放化療后盆腔和腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率約33%-40%，三年無進展生存率約33%，或可能與放療期間轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)定位不準確導(dǎo)致瘤灶化療藥物劑量不高有關(guān)[9]，因此宮頸癌放療期間對瘤灶進行精準定位，對提高患者化療療效有重要臨床意義。

文獻報道CT發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性約4 4%，與CT 比較，P E T CT 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性97%以及特異性94%有更明顯的優(yōu)勢[10]，早期研究證實P E T CT 圖像上勾畫宮頸癌靶區(qū)是可行的，并且這種方法可減少人為因素的影響[11]。 但目前有關(guān)PETCT在宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者放療療效評估中的應(yīng)用價值尚缺乏統(tǒng)一定論，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組GTVnd、CTV、PTV較對照組明顯大，兩組PGTVnd比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組近期化療總有效率明顯高于對照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相較無明顯差異，初步證實了PETCT引導(dǎo)下放療治療宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，有利于提高瘤灶區(qū)藥物劑量，且近期療效明顯優(yōu)于CT引導(dǎo)的，但未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生。PETCT檢查中利用18F-FDG示蹤劑，使其大量聚集在病灶處，與周圍正常組織界限形成明顯的差異，同時PETCT集合了解剖以及功能圖像，能夠清晰顯示出病變侵犯范圍，有助于明確腫瘤的邊界，還可參照ROI技術(shù)自動計算出病灶部位SUVmax值，利于精準判斷病灶良惡性，在放療治療中能夠較好地發(fā)揮精準定位效應(yīng)[11]，既往研究指出PETCT圖像放療定位對腫瘤靶區(qū)尤其是腹膜淋巴結(jié)的定位及判斷的敏感性和特異度較CT更高，可有效地減少受侵淋巴結(jié)腫瘤靶區(qū)漏治的風(fēng)險[12]， 因此，PETCT指導(dǎo)下放療治療宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床療效更佳。

表1 兩組化療相關(guān)指標比較

圖1-2 為宮頸癌患者經(jīng)PETCT勾畫出的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)加量區(qū)GTVnd及PGTVnd示意圖；圖3-4 為宮頸癌患者CT勾畫出的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)加量區(qū)GTVnd及PGTVnd示意圖。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例數(shù)(%)]

基于以上分析，PETCT在宮頸癌腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者放療中有明確的應(yīng)用價值，有一定推廣應(yīng)用優(yōu)勢。