廣東省珠海市第五人民醫(yī)院 (廣東 珠海 519055)

黃裕存 黃勝福 陸少范 揭育添 曹 治

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)是腎臟中較常見的占位病變，當(dāng)其含肉眼可見脂肪成分時(shí)，較容易診斷，而有部分病變僅含有少量或不含脂肪成分，則較容易誤診為腎癌，稱之為乏脂質(zhì)血管平滑肌脂肪瘤(fat-poor angiomyolipoma，F(xiàn)pAML)[1-3]。穿刺活檢是目前診斷FpAML最常用的方法，然而穿刺活檢有創(chuàng)，且有時(shí)由于病人不配合或由于病變小導(dǎo)致穿刺定位困難而無(wú)法行穿刺手術(shù)。CT檢查是腎臟占位性病變的臨床常用檢查方法，近年來有研究報(bào)道CT圖像的定量分析有助于診斷FpAML[4-6]，然而由于定量特征在病變之間存有重疊并且由于機(jī)型及掃描參數(shù)不一致，因此難以廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。影像科醫(yī)生更易通過影像資料識(shí)別形態(tài)學(xué)特征，有研究報(bào)道非圓形或病變與腎實(shí)質(zhì)成銳角等特征可預(yù)測(cè)為FpAML[7]。最近有學(xué)者提出在增強(qiáng)CT圖像上腫瘤膨出部分延伸至腎包膜表面，即“啤酒溢出征”可用于診斷FpAML[8]。因此本研究探討增強(qiáng)CT表現(xiàn)的啤酒溢出征和界面成角征是否可以用于鑒別FpAML和腎細(xì)胞癌。

1 材料和方法

1.1 患者資料 收集我院2010年1月至2018年12月經(jīng)病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌或AML共344例，所有患者均行中腹部CT增強(qiáng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.可見到明顯脂肪成分(134例)；2.囊性腫塊(52例)；3.多個(gè)腫塊同時(shí)存在(31例)；4.CT圖像層厚大于3mm(30例)，4.存在明顯偽影(13例)；5.病變直徑大于4mm(40例)。最后本研究共納入44例患者資料，其中RpAML13例(男5例，女8例；平均年齡,48.9±12.7歲)，腎細(xì)胞癌21例(男16例，女5例；平均年齡，60.5±15.8歲)。

1.2 CT檢查 采用日本佳能 CANON Aquilion PRIME 80排螺旋CT，每位患者均行中腹部平掃和三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描所使用的對(duì)比劑為碘普羅胺(300mg/mL),注射總量為1.5ml/kg，注射流速率為3.5mL/s。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑，注射對(duì)比劑后20～30s采集動(dòng)脈期增強(qiáng)圖像，55～70s、100～140s分別掃描靜脈期和延遲期圖像。掃描參數(shù)：床高120cm, 螺距0.985，電壓120kV，電流125mA，層厚1.0 mm，視野50cm×50cm，采用標(biāo)準(zhǔn)重建算法。

1.3 影像征象分析 兩名分別具有14年和15年腹部病變?cè)\斷經(jīng)驗(yàn)的影像副主任醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下分析CT圖像，當(dāng)評(píng)判結(jié)果不一致時(shí)，2人一起重新評(píng)估，協(xié)商解決。在靜脈期CT圖像上測(cè)量所有腎腫塊的最大徑，最后取兩人的平均值。形態(tài)學(xué)分析包括分別在軸位及冠狀位評(píng)估啤酒溢出征和接觸面成角征。在增強(qiáng)CT靜脈期的軸位或冠狀位的任意層面看到這兩個(gè)征象都可記錄為該征象存在。腫塊實(shí)質(zhì)部分的成角分為三類，①＜45°，②45°≤角度≤90°③角度＞90°。角度＞90°則為病灶與腎實(shí)質(zhì)呈鈍角或圓形接觸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS20.0軟件，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？ǚ綑z驗(yàn)用于比較腎細(xì)胞癌和FpAML的年齡，性別及成角征。采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)比較腎細(xì)胞癌和FpAML的啤酒溢出征的長(zhǎng)度和腫瘤最大徑。繪制啤酒溢出征和鑒別腎細(xì)胞癌和FpAML的受試者工作曲線(ROC)，同時(shí)計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)和鑒別二者的敏感度(sensitivity)，特異度(specificity)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(Positive predictive value，PPV)，陰性預(yù)測(cè)值(Negative predictive value，NPV)和準(zhǔn)確率(accuracy)。

2 結(jié) 果

腎細(xì)胞癌患者的年齡(60.5±15.8)較FpAML(48.9±12.7)大(P=0.026)。腎細(xì)胞癌的男性比例較FpAML高(腎細(xì)胞癌，男16例，女5例；FpAML，男5例，女8例；P=0.028)。腎細(xì)胞癌的最大徑[30(24.5，35.5)]和FpAML(33[31，36])無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.118)(表1)。

表1 患者的基本信息

2.1 ROC曲線分析 FpAML的啤酒溢出征的接觸長(zhǎng)度[3.2 (2.8，3.55)mm]有意義較腎細(xì)胞癌[1.2(0.65，1.9)mm]長(zhǎng)(P＜0.001)(圖1和圖2)。腎細(xì)胞癌和FpAML的腎實(shí)質(zhì)部分角度也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(FpAML，角度≤90°，53.8%；腎細(xì)胞癌，19.0%；P=0.035)(圖3)。ROC曲線分析中，啤酒溢出征和界面成角的AUC分別為0.837(95%CI：0.682～0.992)和0.674(95%CI：0.479～0.869)(圖4和圖5)。形態(tài)分析的界值分別為當(dāng)啤酒溢出征大于等于3mm或界面成角小于等于90°考慮為FpAML。

2.2 啤酒溢出征和接觸面成角的診斷價(jià)值 啤酒溢出征鑒別腎細(xì)胞癌和FpAML的敏感度，特異度，PPV，NPV和準(zhǔn)確率分別為76.9%，90.5%，83.3%，86.4%，85.3%。界面成角征鑒別二者的敏感度，特異度，PPV，NPV和準(zhǔn)確率分別為53.8%，81.0%，63.6%，73.9%，70.6%。

3 討 論

AML是腎臟較常見的占位性病變，因其含有肉眼可見的脂肪組織，CT檢查較容易做出正確診斷。近幾年統(tǒng)計(jì)術(shù)前影像診斷為腎癌的患者，發(fā)現(xiàn)約10-20%的病理結(jié)果證實(shí)為良性病變[9]，這主要因?yàn)镕pAML與腎細(xì)胞癌影像表現(xiàn)相似而誤診[10]。近年來有較多研究試圖使用常規(guī)或功能影像的定量特征鑒別FpAML與腎細(xì)胞 癌[7-11]，但由于其存在較多重疊并且各單位掃描儀器及采集參數(shù)不同而難以廣泛應(yīng)用。本研究擬探討增強(qiáng)CT形態(tài)學(xué)特征分析包括啤酒溢出征和界面成角征在鑒別FpAML和腎細(xì)胞癌的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)啤酒溢出征和界面成角可鑒別二者，其中啤酒溢出征的敏感性和特異性分別高達(dá)76.9%和90.5%。

本研究中雖然腎細(xì)胞癌中可見陽(yáng)性界面成角征，但是界面成角征的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著低于啤酒溢出征。然而，增強(qiáng)CT表現(xiàn)的啤酒溢出征和界面成角征診斷FpAML的陰性預(yù)測(cè)值相似。另外，當(dāng)這兩個(gè)征象都不存在時(shí)，診斷為腎細(xì)胞癌的可能性更大，同時(shí)發(fā)現(xiàn)啤酒溢出征診斷FpAML更具有特異性，有助于鑒別腎臟腫瘤的診斷及臨床治療決策，減少臨床中不必要的活檢或手術(shù)。該研究結(jié)果和Kim等人[12]的大樣本研究結(jié)果一致。

小腎細(xì)胞癌含豐富的腫瘤細(xì)胞，緩慢膨脹性生長(zhǎng)，有包 膜[13]。相反，AML的組織特點(diǎn)較腎細(xì)胞癌軟[14]，周圍無(wú)包膜或?yàn)榧侔7]。最近有研究報(bào)道平滑肌成分為主的AML常位于包膜下和皮質(zhì)內(nèi)，而脂肪成分為主的AML常位于髓質(zhì)或皮髓交界處[15]。該研究表明AML的生長(zhǎng)方式更易受周圍結(jié)構(gòu)的影響，這可能解釋腎實(shí)質(zhì)小FpAML形態(tài)特點(diǎn)：1，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)狹窄并成角(界面成角征)；2，腫瘤一部分膨出沿腎表面自由延伸。

本研究有以下幾點(diǎn)局限性，第一，樣本量較小，在以后的研究中需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果。第二，本研究未能評(píng)估判讀者間的一致性，但是在評(píng)估啤酒溢出征時(shí)，當(dāng)接觸長(zhǎng)度小于層厚時(shí)考慮為部分容積效應(yīng)(如＜3mm)，界面角度也定量評(píng)估(如≤ 90°)，因此圖像征象分析相對(duì)直接而簡(jiǎn)單。第三，由于是回顧性研究，采集圖像的機(jī)型及參數(shù)不一，可能影響本研究結(jié)果，但本研究主要為形態(tài)學(xué)分析，因此可廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

總而言之，基于增強(qiáng)CT的形態(tài)學(xué)征象有助于鑒別腎細(xì)胞癌和FpAML，其中啤酒溢出征有潛力用于FpAML診斷的影像生物標(biāo)志物。