河南省開封市人民醫(yī)院影像科(河南 開封 475000)

陳淑寬 宋振強(qiáng) 張 龍

壺腹周圍是指膽胰壺腹(Vater's壺腹)周圍2cm位置，包括胰腺頭部、鉤突部、胰管末端、Vater's壺腹、十二指腸乳頭及膽總管下段；其中Vater's壺腹包括胰膽共同管及十二指腸總?cè)轭^，及周圍環(huán)繞的Oddi氏括約肌[1]。壺腹周圍發(fā)生病變可分為腫瘤病變、炎癥、先天性變異等，按病變性質(zhì)又可分為良性病變及惡性病變[2]。壺腹周圍區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在較多組織結(jié)構(gòu)并與周圍結(jié)構(gòu)相鄰緊密，在臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)上存在許多相似點(diǎn)，但不同程度病變預(yù)后差異很大[3]。目前，臨床上常用檢測壺腹周圍病變影像學(xué)方式有磁共振成像(MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及超聲(US)等，其中MRI的掃描技術(shù)及序列發(fā)展迅速，在臨床應(yīng)用中越來越廣泛[4]。磁共振膽胰管成像(MRCP)序列可通過膽管梗阻程度及形態(tài)變化判斷梗阻性質(zhì)[5]，磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)可檢測細(xì)胞級別病變[6]?；诖?，本研究通過采用MRI常規(guī)序列、MRCP序列及DWI序列檢測壺腹周圍病變，旨在探究三種序列診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月到2018年7月到醫(yī)院就診壺腹周圍病變患者80例，年齡33～80歲，平均(55.49±5.67)歲；男性43例，女性37例；上腹部疼痛51例，尿黃40例，消瘦32例，高熱10例；黃疸史59例，胰腺發(fā)作史5例；合并高血壓20例，冠心病11例，糖尿病8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)影像學(xué)檢查確診為壺腹周圍病變患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所用藥物過敏者；(2)檢測前進(jìn)行相關(guān)治療患者；(3)磁共振檢查禁忌癥者；(4)心肝腎功能嚴(yán)重異常者；(5)磁共振圖像偽影嚴(yán)重患者；(6)精神疾病者；(7)合并其他惡性腫瘤患者；(8)腸梗阻或腸穿孔患者。

1.2 檢測方法 患者檢查前禁食4h，采集圖像前30min肌肉注射山莨菪堿，劑量10mg，起到抑制胃腸道蠕動(dòng)并減少偽影作用?；颊叱恃雠P位頭先進(jìn)，采用腹部12通道相控陣表面線圈；MRI常規(guī)序列選擇軸位脂肪抑制T2WI序列、雙回波T1WI序列、脂肪抑制T1WI序列掃描，層厚8mm，層間距2mm；MRCP采用3D-SSFSE 3D單次激發(fā)FSE序列成像技術(shù)；DWI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像序列，b=0、400、800s/mm2，F(xiàn)OV取380mm×380mm，矩陣取192×192。

1.3 良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)MRI以患者正常十二指腸腸壁為正常信號參照，惡性病變部位在T1WI呈現(xiàn)相對低信號或等信號，T2WI序列表現(xiàn)為不均勻增高或小片狀高信號；DWI圖像利用直接視覺評估法，惡性病變表現(xiàn)為病灶高信號；MRCP利用胰膽管擴(kuò)張程度及形態(tài)等征象，良性病變表現(xiàn)為膽道末端光滑且漸進(jìn)性狹窄，而惡性病變表現(xiàn)為膽管截?cái)嗾髯兓?；由兩位影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析，采用雙盲法閱片，先根據(jù)MRCP圖像判斷，再結(jié)合MRI掃描圖像判斷，最后綜合DWI圖像作出判斷，每一步分析后通過5等級制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，1級為確認(rèn)良性，2級為可能是良性，3級為不確定良惡性，4級為惡性可能大，5級為確認(rèn)惡性，1～3級判斷為良性，4～5級判斷為惡性，若兩者意見不一致時(shí)上報(bào)主任醫(yī)師判斷。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)良惡性壺腹周圍病變在MRI常規(guī)序列、MRCP序列及DWI序列的圖像特點(diǎn)；②統(tǒng)計(jì)MRI常規(guī)序列、MRCP序列、DWI序列及三者聯(lián)合對不同良惡性壺腹周圍病變檢出率；③統(tǒng)計(jì)MRI常規(guī)序列、MRCP序列、DWI序列及三者聯(lián)合對診斷良惡性壺腹周圍病變診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)通過SPSS17.0處理，計(jì)量型研究數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗(yàn)，不滿足使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；無序分布數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 良惡性壺腹周圍病變在MRCP序列圖像特點(diǎn)比較

表2 良惡性壺腹周圍病變在MRI常規(guī)序列圖像特點(diǎn)比較

表3 良惡性壺腹周圍病變在DWI序列圖像特點(diǎn)比較

表4 三種序列及聯(lián)合對不同種類良惡性壺腹周圍病變檢出率比較[例(%)]

表5 三種序列及聯(lián)合對良惡性壺腹周圍病變診斷效能比較(%)

圖1-2 為MRI常規(guī)序列。圖1 為T2WI圖像，病變部位高信號，邊界模糊；圖2 為T2WI圖像，可見不規(guī)則形狀腫塊，邊界模糊。圖3-4 為MRCP序。圖3 可見膽總管末端與胰管連接處以上胰管及膽管顯著擴(kuò)張，箭頭所指變窄；圖4 膽管明顯擴(kuò)張，箭頭所指變窄。圖5-6 為DWI圖。圖5 患者腹部主動(dòng)脈胰體部位存在圓形異常高信號病灶；圖6 患者未見明顯異常信號。

2 結(jié) 果

2.1 良惡性壺腹周圍病變在不同MRI序列圖像特點(diǎn)比較 良性病變及惡性病變在MRI常規(guī)序列、MRCP序列及DWI序列圖像上均有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；詳見表1、2、3。

2.2 三種序列及聯(lián)合對不同種類良惡性壺腹周圍病變檢出率比較 聯(lián)合檢測對壺腹周圍炎性病變檢出率高于單一檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三種檢測序列及聯(lián)合檢測在結(jié)石、癌癥檢出率上無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；詳見表4。

2.3 三種序列及聯(lián)合對良惡性壺腹周圍病變診斷效能比較 聯(lián)合檢測對良惡性壺腹周圍病變檢測準(zhǔn)確性高于單一檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三種檢測序列及聯(lián)合檢測在良惡性壺腹周圍病變檢測特異度、靈敏度均無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；詳見表5。

2.4 圖像分析 圖1-2 患者男性，64歲，膽管癌；圖3-4 患者女性，68歲，慢性胰腺炎；圖5 患者男性，58歲，胰腺癌；圖6 患者男性，55歲，慢性胰腺炎；下圖為MRI及其序列圖像。

3 討 論

壺腹周圍病變由于解剖結(jié)構(gòu)相近而表現(xiàn)出相似病癥，臨床表現(xiàn)主要為消化系統(tǒng)功能紊亂、腹痛、發(fā)熱等，導(dǎo)致壺腹周圍病變的病因可分為惡性腫瘤及良性病變兩種[7]。惡性腫瘤主要為壺腹周圍癌，按照起源可分為四種，包括源于Vater壺腹的壺腹癌、源于膽總管遠(yuǎn)端的膽管癌、源于十二指腸的十二指腸癌及源于胰頭的胰腺癌[8]；良性病變則主要包括膽管結(jié)石、胰腺炎、Vater壺腹黏膜增生及膽系急慢性炎癥等。不同性質(zhì)病變治療方式大相徑庭，良性病變可采取保守治療方式，惡性腫瘤則通常需要根治性手術(shù)治療。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷良惡性病變對選擇更有益治療方式及評估預(yù)后十分關(guān)鍵。

目前評估壺腹周圍病變的影像學(xué)方式較多，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前診斷膽總管遠(yuǎn)端梗阻金標(biāo)準(zhǔn)，但ERCP屬于創(chuàng)傷性檢測，可能引起膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[9-10]；而MRI及其序列具有更高準(zhǔn)確性、軟組織分辨率，且無電離輻射，近年來在診斷及鑒別良惡性壺腹周圍病變中應(yīng)用較多。磁共振是利用外加磁場影響機(jī)體內(nèi)氫原子核使其按照外加磁場方向運(yùn)動(dòng)，停止外加磁場后同一組織氫原子在相同時(shí)間回歸原始狀態(tài)，但病理狀態(tài)下患者組織表現(xiàn)出不同回歸時(shí)間[11]。MRCP是一種磁共振水成像技術(shù)，根據(jù)機(jī)體內(nèi)液體表現(xiàn)出長T2馳豫值特點(diǎn)結(jié)合MRI掃描使含水器官顯影，其基于患者胰膽管腔內(nèi)液體形態(tài)反映膽總管形態(tài)變化進(jìn)而評估壺腹周圍病變良惡性[12]。有研究發(fā)現(xiàn)良性病變多見光滑、對稱的膽總管狹窄，而惡性病變多見不規(guī)則、不對稱的膽總管狹窄[13]。DWI檢測基礎(chǔ)是分子隨機(jī)彌散運(yùn)動(dòng)，利用成像脈沖序列，放大分子彌散運(yùn)動(dòng)對MRI信號影響，觀測水分子在組織內(nèi)彌散運(yùn)動(dòng)受限程度，并通過計(jì)算表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)表現(xiàn)組織細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，提供細(xì)胞功能學(xué)信息[14]。惡性病變細(xì)胞由于細(xì)胞密度上升，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，在DWI序列上表示為高信號并在ADC圖像上表現(xiàn)為低信號。

本研究中，良惡性壺腹周圍病變在MRI常規(guī)序列、MRCP序列、DWI序列中均表現(xiàn)出明顯的差異，說明通過MRI及其不同序列檢測可判斷病變良惡性。本研究中，三種序列聯(lián)合檢測的檢出率更高，說明結(jié)合三種序列判斷方式共同評估病變性質(zhì)更有效。本研究中，三種序列聯(lián)合檢測診斷效能更高，可能原因?yàn)槁?lián)合檢測相互互補(bǔ)，提供信息更全面，從而提高檢測準(zhǔn)確性；鞏濤等[15]研究發(fā)現(xiàn)采用DWI聯(lián)合MRCP檢測良惡性壺腹周圍病變準(zhǔn)確率高于單一檢測。

綜上所述，本研究采用MRI常規(guī)序列、MRCP序列及DWI序列檢測壺腹周圍病變良惡性，良惡性病變在不同序列上均表現(xiàn)出明顯差異，三者聯(lián)合檢測檢出率及診斷效能更高。