1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 開封 475000)

2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 (河南 開封 475000)

3.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 (河南 開封 475000)

高海波1 王大勇2 武利萍3郭翠翠1

急性胰腺炎(AP)是臨床常見急腹癥，是由各種原因致使胰酶激活而引起的胰腺局部炎癥疾病，根據(jù)其病情嚴(yán)重程度，可分為輕癥AP、重癥AP。輕癥AP具有自限性，預(yù)后良好；重癥AP病情進(jìn)展迅速，易繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等，病死率高，因此早期準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，可指導(dǎo)臨床治療方案制定，對(duì)降低重癥AP患者死亡率有著重要意義[1]。CT檢查是AP的常用檢查手段，能夠提示胰腺局部病變情況，基于AP影像特征的CT Balthazar評(píng)分系統(tǒng)，為臨床病情評(píng)估提供了極大幫助[2]。D-二聚體(D-D)是纖溶過程的特異性標(biāo)記物，其水平增高提示AP患者凝血纖溶異常，炎癥反應(yīng)較重，進(jìn)展為重癥AP的風(fēng)險(xiǎn)高。研究發(fā)現(xiàn)[3]，D-D水平與重癥AP患者預(yù)后相關(guān)。本研究旨在探討CT評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合D-D在AP病情診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2018年12月我院收治的重癥AP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院24h內(nèi)完善血清D-D檢測(cè)，48h內(nèi)完善腹部CT檢查，且臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24h內(nèi)死亡者；有凝血疾病史者；近2個(gè)月內(nèi)有急性心?；蚰X梗史者；近期有抗凝藥物服用史者；惡性腫瘤患者。最終納入84例，男47例，女37例；年齡18～86(47.65±15.68)歲；病因：膽源性45例，酒精性13例，高脂血癥16，其他10例。

1.2 CT 檢查方法 采用GE750寶石能譜CT，進(jìn)行腹部CT平掃，掃描范圍由隔頂?shù)谨那吧霞矫?，掃描參?shù)：管電壓為120kV，管電流為200mA，矩陣為512×512，螺距為0.938：1，視野為50cm×50cm，層厚為5.0mm。觀察胰腺結(jié)構(gòu)、大小及有無脂肪肝(圖1)、胸腔積液(圖2)、腎上腺間隙積液(圖3)、腎周間隙受侵等胰外并發(fā)癥CT表現(xiàn)。

1.3 血清D-D測(cè)定 所有患者均于入院24h內(nèi)采集外周靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman AU640)檢測(cè)D-D水平，試劑盒為武漢明德生物科技股份有限公司產(chǎn)品，檢測(cè)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。D-D正常參考值為0.01～1.00μg/ml。

1.4 分組及觀察指標(biāo) 所有患者CT掃描結(jié)果由兩名高年資的放射科醫(yī)師共同閱片，根據(jù)Balthazar CT分級(jí)進(jìn)行CT分級(jí)，分為A～E級(jí)，以C級(jí)為分界，將患者分為低級(jí)組(≤C級(jí))與高級(jí)組(＞C級(jí))。以D-D正常上限的2倍(2.00μg/mL)為分界，將患者分為低水平組(≤2.00μg/mL)和高水平組(＞2.00μg/mL)。收集患者住院時(shí)間、ICU入住情況、中轉(zhuǎn)手術(shù)情況、死亡情況等資料，對(duì)上述不同分組患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料描述為(±s)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)法；應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)CT分級(jí)、D-D及二者聯(lián)合對(duì)重癥AP患者死亡的預(yù)測(cè)效能；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同CT分級(jí)組臨床參數(shù)比較 84例重癥AP患者，低級(jí)組(≤C級(jí))38例，高級(jí)組(＞C級(jí))46例；兩組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

低級(jí)組住院時(shí)間明顯短于高級(jí)組(P＜0.05)，死亡率明顯低于高級(jí)組(P＜0.05)；低級(jí)組ICU入住率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率亦低于高級(jí)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 不同D-二聚體水平組臨床參數(shù)比較 84例重癥AP患者，D-D低水平組(≤2.00μg/mL)36例，高水平組(＞2.00μg/mL)48例；兩組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

兩組住院時(shí)間、ICU入住率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而低水平組死亡率明顯低于高水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 D-D與 Balthazar CT分級(jí)的關(guān)系 CT低分級(jí)組血清D-D水平為(2.67±1.75)μg/mL，高分級(jí)組血清D-D水平為(4.15±2.24)μg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，D-D水平與Balthazar CT分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.368，P＜0.05)。

2.4 CT分級(jí)、D-D及其聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥AP患者死亡的ROC曲線 繪制Balthazar CT分級(jí)、D-D及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥AP患者死亡的ROC曲線，其曲線下面積分別為0.660(95%CI：0.507～0.813)、0.669(95%CI：0.558～0.780)、0.757(95%CI：0.614～0.900)。見圖4。

3 討 論

重癥AP是臨床常見危重病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，可致多器官功能衰竭及一系列全身并發(fā)癥，病死率為30%～50%[4]。其發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，被認(rèn)為與膽道疾病、酗酒、不良飲食等有關(guān)。輕癥AP經(jīng)合理內(nèi)科治療即可獲得良好預(yù)后，而重癥AP常伴隨器官功能衰竭及感染、休克等并發(fā)癥，兩者病情程度不同，治療措施也存在差異。早期準(zhǔn)確評(píng)估AP病情程度，可使重癥AP患者得到積極、恰當(dāng)治療，從而改善其預(yù)后。目前，臨床常采用急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II(APACHE II)、Panson評(píng)分及血清脂肪酶等來評(píng)價(jià)AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，但敏感度、特異度有限[5]。隨著影像技術(shù)尤其是CT技術(shù)的快速發(fā)展，AP的臨床診斷得到了提高。

表1 不同CT分級(jí)組臨床參數(shù)比較

表2 不同D-二聚體水平組臨床參數(shù)比較

圖1 患者,男,37歲。CT平掃顯示肝臟密度明顯減低，胰周脂肪間隙毛糙；圖2 患者,女,58歲。CT平掃顯示左側(cè)胸腔弧形液體密度影(胸腔積液)；圖3 患者,男,53歲。CT平掃顯示肝上間隙內(nèi)弧形液體密度影(肝上間隙積液)；圖4 Balthazar CT分級(jí)、D-D及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥AP患者死亡的ROC曲線。

腹部CT掃描不僅能夠較好顯示胰腺大小、形態(tài)及胰周情況等，還可觀察鄰近臟器狀況，如是否存在脂肪肝、胸腔積液等，有著較高敏感性[6]。Balthazar CT分級(jí)評(píng)分是當(dāng)前廣泛應(yīng)用于AP診斷的影像評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)胰腺及胰周病變狀況分為A-E五個(gè)等級(jí)，操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確[7]。研究證實(shí)[8]， A、B級(jí)患者癥狀較輕，預(yù)后良好，通常無死亡發(fā)生，而D級(jí)、E級(jí)患者常進(jìn)展為重癥AP，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于便于在患者住院期間任何時(shí)間點(diǎn)實(shí)施，無需使用造影劑。研究表明[9]，CT平掃在AP并發(fā)癥診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)中有較高價(jià)值，隨著Balthazar CT分級(jí)提高，患者發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間逐漸增加，中轉(zhuǎn)手術(shù)率、器官功能衰竭發(fā)生率及病死率逐漸增高。

本研究顯示，Balthazar CT分級(jí)高級(jí)組住院時(shí)間及病死率均明顯高于低級(jí)組，同時(shí)ROC曲線分析顯示，Balthazar CT分級(jí)預(yù)測(cè)重癥AP患者死亡的曲線下面積為0.660，提示在疾病早期行腹部CT掃描是有必要的，根據(jù)CT表現(xiàn)，量化得到Balthazar CT分級(jí)，對(duì)評(píng)估重癥AP患者預(yù)后有重要價(jià)值。在本研究中，不同CT分級(jí)組ICU入住率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Dellinger等[10]研究相符，是否需入住ICU由患者總體情況決定。此外，本研究還顯示，Balthazar CT分級(jí)與中轉(zhuǎn)手術(shù)率之間無相關(guān)性，這可能與樣本量較小有關(guān)，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

凝血系統(tǒng)異常激活是重癥AP發(fā)病及病情持續(xù)加重的關(guān)鍵機(jī)制，各種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放增加，能夠直接或間接激活凝血系統(tǒng)，抑制抗凝系統(tǒng)，致使機(jī)體凝血功能障礙[11]。D-D是纖維蛋白單體與活化因子發(fā)生交聯(lián)、水解而形成的一種特異性產(chǎn)物，作為反映纖維蛋白溶解、降解的標(biāo)志物，可較好地反映機(jī)體高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)進(jìn)程。正常情況下，人體血中D-D水平較低，而SAP發(fā)生時(shí)，全身炎癥反應(yīng)可引起機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，從而使得D-D產(chǎn)生增多。D-D水平增高提示AP患者存在凝血、纖溶異常，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，進(jìn)展為重癥AP風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。Boskovic等[13]研究表明，D-D水平對(duì)評(píng)估AP患者發(fā)生多器官功能衰竭有較高價(jià)值。本研究顯示，D-D水平與重癥AP患者死亡率存在關(guān)聯(lián)，其預(yù)測(cè)患者死亡的ROC曲線下面積為0.669，提示D-D檢測(cè)對(duì)評(píng)估重癥AP患者預(yù)后有價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，D-D水平與Balthazar CT分級(jí)呈正相關(guān)，ROC曲線分析顯示，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥AP患者死亡的曲線下面積為0.757，明顯高于各單項(xiàng)指標(biāo)。因此早期應(yīng)同時(shí)進(jìn)行CT掃描及D-D檢測(cè)，聯(lián)合應(yīng)用以更好地評(píng)估重癥AP患者預(yù)后。

綜上，Balthazar CT分級(jí)與D-D水平均對(duì)重癥AP患者預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值，二者具有相關(guān)性，聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地評(píng)估患者預(yù)后，從而可為治療提供指導(dǎo)，對(duì)降低患者病死率有重要意義。