1.四川省363醫(yī)院超聲科 (四川 成都 610000)
2.成都中醫(yī)藥大學大學附屬醫(yī)院 超聲科 (四川 成都 610000)
3.成都中醫(yī)藥大學大學附屬醫(yī)院 放射科 (四川 成都 610000)
何自倩1 王 渠2 曾利川3
膽管結(jié)石病(bile duct stone,BDS)是在臨床較為常見,具有病變范圍廣、并發(fā)癥復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高的特點,是膽道外科面臨的持久挑戰(zhàn)。目前,B D S 檢查方法較多,包括超聲、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等。CT 雖簡便快捷,但存在一定輻射,且不易檢出透光性結(jié)石,通常不首選用于BDS檢查[1]。MRI平掃及磁共振胰膽管成像(MR cholangiopancreatography,MRCP)對膽道梗阻疾病的診斷價值已為臨床廣泛認可,且研究證實其在BDS診斷上有較高準確度[2]。 超聲對BDS診斷有重要價值,且簡便快捷,因而常作為BDS首選檢查方法[3]。但有報道顯示,MRCP在BDS診斷上較超聲具有一定優(yōu)勢[4]。然而,目前國內(nèi)關(guān)于同時分別對比分析肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic lithiasis,IHL)與肝外膽管結(jié)石(extrahepatic lithiasis,EHL)診斷的報道尚少,超聲與MRI孰優(yōu)孰劣尚不清楚。為此,本研究擬采用ROC曲線分析兩種方法對BDS的診斷效能,現(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 對象來源于2017年6月~2018年6月我院疑似BDS患者124例,其中男73例,女51例,年齡20~84(57.36±13.47)歲。所有患者均同時接受超聲檢查及MRI檢查。
1.2 檢查方法
1.2.1 MRI檢查:采用飛利浦Ingenia 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀及腹部線圈,檢查前禁食水4~8h。均常規(guī)行軸位T1WI及軸位、冠狀位T2WI,并行MR胰膽管成像(MRCP)。掃描參數(shù):軸位T1WI采用梯度回波序列,雙回波同反相位(T1_dual_FFE),屏氣掃描,TR/TE=91ms/2.3ms,層厚7mm,層距1mm,矩陣280×248,視野4 5 0 m m×3 9 8 m m,翻轉(zhuǎn)角80°;病人不配合呼吸指示使用T1_TFE_IP,自由呼吸,TR/TE10ms/4.8ms,層厚7mm,層距1mm,矩陣252×152,視野375mm×305mm,翻轉(zhuǎn)角80°。軸位T2W I 采用快速自旋回波序列,M u l t i V a n e X D 技術(shù),脂肪抑制(T2spir MVXD),TR/TE=1087ms/80ms,層厚8mm,層距1mm,矩陣296×296,視野400mm×400mm。冠狀T2WI采用T2M V X D,不抑脂,T R/T E= 1638ms/100ms,層厚6mm,層距1mm,矩陣400×400,視野400 mm×400mm。MRCP采用單次激發(fā)快速自旋回波序列(MRCP_3D_HR_SSH),TR/TE=715ms/410ms,層厚90mm,視野260mm×260mm,矩陣260×260,以膽總管下端作為中心,行多角度、多切面掃描。以上序列除T1WI需屏氣外,其余序列均自由呼吸。
1.2.2 超聲檢查:采用GE LOGIQ-9型超聲診斷儀,探頭頻率為3.5MHz,檢查前禁食水8h。受檢者取仰臥位或左側(cè)臥位,采用腹部模式,行橫向、斜向、矢狀位、冠狀位多切面、多角度掃查。必要時囑受檢者屏氣。
1.3 圖像分析 MRI掃描數(shù)據(jù)上傳至飛利浦intelispace工作站,由2名高年資腹部放射科醫(yī)師盲法獨立閱片,以T2WI或MRCP顯示膽管內(nèi)低信號充盈缺損,即作出BDS診斷;并觀察判斷BDS部位、大小、形態(tài)等特征。
超聲圖像則由精通腹部專業(yè)的超聲醫(yī)師進行診斷,以膽管內(nèi)有強回聲光團,后方聲影,即作出BDS診斷;記錄聲像圖特征。
1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS20.0。以手術(shù)結(jié)果為金標準,分別計算MRI、超聲診斷BDS的敏感度、特異度、準確度,比較行χ2檢驗或Fisher精確概率法;并繪制兩種檢查方法診斷IHL、EHL的ROC曲線,曲線下面積(AUC)比較行秩和檢驗;以P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 臨床結(jié)果 124例疑似BDS病例中,75例接受手術(shù)治療,49例未接受手術(shù)。75例手術(shù)患者中,經(jīng)手術(shù)證實單純IHL8例,單純EHL36例,IHL與EHL同時存在31例,即最終IHL共39例,EHL共67例。
2.2 BDS的MRI及超聲表現(xiàn) MRI:T1WI-GRE序列上,BDS表現(xiàn)為低信號膽汁內(nèi)有明顯信號影。39例IHL中,GRE-T1WI序列圖像,38例(97.44%)可見高或稍高信號(圖1),1例(2.56%)呈低信號。67例EHL中,53例(79.10%)可見高或稍高信號(圖2),4例(5.97%)可見等信號,10例(14.93%)為低信號。BDS在T2WI-SSFSE、MRCP-SSFSE上均表現(xiàn)出高信號膽汁內(nèi)低信號(圖3)。
超聲:BDS表現(xiàn)為近端膽管擴張、膽管內(nèi)規(guī)則或不規(guī)則形強回聲,后方伴有聲影,少數(shù)無明顯聲影。部分(17例,22.67%)EHL由于受腸氣干擾的影響,僅見膽管擴張(圖4)。
2.3 MRI與超聲的診斷結(jié)果 75例手術(shù)患者,術(shù)前MRI診斷IHL陽性37例,陰性38例,其中假陰性4例,假陽性2例;4例假陰性均屬于小結(jié)石,認為是血管影而致漏診;2例假陽性,均屬于血管影,而誤診為結(jié)石。超聲診斷IHL陽性36例,陰性39例,其中假陰性6例,假陽性3例。6例假陰性均為小結(jié)石(直徑在5mm內(nèi)),后方未見明顯聲影,出現(xiàn)漏診;3例假陽性,均因膽泥淤積而誤診為結(jié)石。
表1 MRI與超聲對IHL的診斷價值
表2 MRI與超聲對EHL的診斷價值
圖1-4 患者,男69歲,以腹痛、黃疸入院就診,手術(shù)證實為肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴膽囊結(jié)石。圖1-2 MRI軸位T1WI-GRE顯示肝膽管多發(fā)結(jié)石表現(xiàn)為高信號(如箭頭示);圖3 MRCP表現(xiàn)為高信號擴張膽管內(nèi)伴多發(fā)低信號結(jié)石;圖4 超聲因受腸氣干擾,無明顯結(jié)石影,僅可見膽總管擴張(如箭頭示)。圖5-8 MRI與超聲診斷BDS的ROC曲線。圖5-6 為MRI與超聲診斷IHL的ROC曲線;圖7-8 為MRI與超聲診斷EHL的ROC曲線。
75例手術(shù)患者,術(shù)前MRI診斷EHL陽性65例,陰性10例,其中假陰性4例,假陽性2例。4例假陰性證實為十二指腸乳頭處小結(jié)石,2例假陽性是由膽管明顯迂曲導(dǎo)致誤診。超聲診斷EHL陽性44例,陰性5例,其中假陰性23例,假陽性3例。23例假陰性手術(shù)結(jié)果顯示均為膽總管下段結(jié)石。
2.4 MRI與超聲對BDS的診斷價值比較 兩種檢查方法診斷IHL的敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。而對于EHL的診斷,MRI的敏感度、準確度、陰性預(yù)測值均明顯高于超聲(P<0.05)。見表1、2。
2.5 MRI與超聲診斷BDS的ROC曲線 以手術(shù)結(jié)果為金標準,繪制MRI與超聲診斷IHL的ROC曲線,結(jié)果顯示,兩者AUC分別為0.968、0.956,差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.952,P>0.05)。同樣繪制MRI與超聲診斷EHL的ROC曲線,結(jié)果顯示,兩者AUC分別為0.849、0.768,差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.366,P<0.05)。見圖5-8。
MRI為BDS常用檢查方法之一。本研究顯示,BDS在T1WI-GRE序列上以高或稍高信號為主,與既往報道[5]的BDS在T1WI上僅少部分表現(xiàn)為高信號的結(jié)果不一致。BDS在T1WI上的信號表現(xiàn)與結(jié)石成分有關(guān),如研究認為,膽固醇豐富的結(jié)石在T1WI上呈現(xiàn)稍高信號或等信號[6]。而BDS在T2WI序列上都呈現(xiàn)為低信號。在MRI眾多序列中,MRCP可直觀地觀察膽管結(jié)石情況,但存在易受容積效應(yīng)干擾等缺點,而軸位T1WI、T2WI可作為有益補充。對于小體積IHL,易和膽管內(nèi)血管影相互混淆,但在T1WI序列上小體積結(jié)石多呈高信號,而血管影表現(xiàn)為低信號,據(jù)此可以鑒別[7]。因此,在應(yīng)用MRI進行BDS診斷時,應(yīng)充分結(jié)合各個序列,綜合判讀。
超聲以其簡便、安全、經(jīng)濟的優(yōu)點,在BDS診斷中應(yīng)用廣泛。超聲診斷膽囊結(jié)石有很高準確度,常作為首選方法,但由于受氣體干擾,僅可顯示膽總管上段擴張,而對膽總管其他部位顯示不佳,較難明確膽總管下段梗阻是由結(jié)石還是腫瘤等其他因素引起的[8]。本研究67例EHL中,超聲診斷出現(xiàn)假陰性23例,手術(shù)證實均為膽總管下段結(jié)石,由于腸道氣體影響,未能清除呈現(xiàn)膽總管下段情況,從而導(dǎo)致漏診。超聲對于小體積結(jié)石或無明顯聲影的結(jié)石難以檢出,易出現(xiàn)漏診[9]。本研究中,超聲診斷IHL的6例假陰性病例中,結(jié)石直徑均<5mm,未見明顯聲影;而EHL診斷中出現(xiàn)的23例假陰性,由于形態(tài)不規(guī)則、無明顯聲影,誤以為是膽泥,而致漏診。
MRI與超聲對BDS診斷均有較高敏感度、特異度。本研究顯示,超聲與MRI在診斷IHL上敏感度、特異度、準確度均無統(tǒng)計學差異,且兩種檢查方法診斷IHL的ROC曲線的AUC均>0.9,組間無統(tǒng)計學差異,表明MRI 與超聲對I H L 均有較高診斷效能,診斷價值相當。而對于E H L 診斷,相比于超聲,MRI的敏感度、特異度、準確度均明顯提高,且ROC曲線的AUC明顯增大,表明MRI診斷效能優(yōu)于超聲。MRI較超聲的優(yōu)勢在于:(1)能進行多序列、多切面掃描,綜合分析,進而減少漏診、誤診;(2)不受腸道氣體影響,從而克服了超聲易受腸道氣體干擾的不足,從而減少漏診、誤診[10-11]。 本研究中,對于超聲診斷受腸道氣體干擾而出現(xiàn)漏診的13例EHL,MRI常規(guī)序列結(jié)合MRCP圖像均能夠清晰顯示,從而提高了對EHL診斷的敏感度。然而,MRI亦存在一定缺點,如掃描時間長、一些序列要求患者長時間屏氣、檢查費用昂貴等。因此,在診斷效能相當情況下,超聲是更易為接受的選擇。
綜上所述,在BDS診斷中,應(yīng)視情況選擇檢查方法。對于IHL,MRI與超聲的診斷效能相當,超聲檢查可作為首選;而對于EHL,MRI相比超聲診斷效能更高,是更可靠的檢查方法。本研究樣本量較小,結(jié)果可能存在偏差,其結(jié)果有待進一步開展大樣本量研究加以驗證。