四川省寶石花醫(yī)院放射科(四川 成都 610213)

凌 洪

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來我國乳腺癌發(fā)病率逐漸升高，且發(fā)病年齡越來越趨向于年輕化[1]。乳腺癌發(fā)病隱匿且預(yù)后較差，據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)每年約有120余萬女性患乳腺癌，且約有50萬婦女死于乳腺癌，迄今為止，尚沒有有效的一級預(yù)防措施控制乳腺癌的發(fā)病，早發(fā)現(xiàn)、早治療是乳腺癌治療的關(guān)鍵，對降低患者死亡率，提高生存率具有重要意義[2]。醫(yī)學影像學技術(shù)是乳腺癌征象以及病灶檢測的主要手段，鉬靶X線攝影技術(shù)(Mammary gland molybdenum target，MG)操作方便簡單，可顯示腫塊的大小、形態(tài)、密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，在微鈣化檢測中具有獨特的優(yōu)勢[3]。近年來磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)也越來越廣泛應(yīng)用于乳腺癌的鑒別和診斷中，其無輻射損傷，對軟組織具有高分辨率，可多參數(shù)、多方位進行成像，觀察病變血流灌注情況[4]。本研究分析90例乳腺腫塊患者MRI與MG診斷結(jié)果，并以病理診斷結(jié)果為金標準，對比MRI與MG在乳腺癌中的診斷效能，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年7月至2018年9月收治的90例乳腺腫塊患者臨床資料，年齡34～78歲，平均(53.75±6.54)歲；發(fā)生于左乳49例，右乳41例；病理診斷結(jié)果顯示90例患者共90個病灶，其中惡性52例(乳腺浸潤性導(dǎo)管癌39例，導(dǎo)管原位癌10，黏液癌2例，髓樣癌1例)，良性38例(纖維瘤23例，乳腺腺病11例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，漿細胞性乳腺炎1例，脂肪壞死結(jié)節(jié)1例)。

1.2 納入標準 (1)通過普通超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，伴隨局部的腺體紊亂或無腫塊微鈣化現(xiàn)象；(2)患者年齡18～80歲；(3)女性；(4)乳腺完整且無破潰、紅腫和化膿等癥狀；(5)通過術(shù)后病理結(jié)果證實。(6)臨床資料完整。

1.3 排除標準 (1)乳腺腫物突出于患者皮膚表面；(2)乳腺表面的皮膚存在破潰或化膿現(xiàn)象；(3)具有乳腺假體患者；(4)影像學或病理檢查前通過抗腫瘤先期化療患者；(5)妊娠或哺乳期患者；(6)影像學圖像資料不清晰，影響結(jié)果判斷。

1.4 檢查方法

1.4.1 MG檢查：使用Siemens Mammomat數(shù)字化乳腺鉬靶X射線系統(tǒng)，膠片距為65cm，焦點為0.5，以乳腺IP板采集數(shù)字信號，通過柯達6580激光相機打印?；颊呷≌玖⑽换蜃?，調(diào)整影臺以及加壓器，將乳房組織壓扁，保證有足夠的射線可均勻地透過患者乳房組織。常規(guī)取患者雙側(cè)乳房的軸位及側(cè)位片，增加病變切線和斜位及局部放大相，觀察患者乳腺病灶的位置、大小、邊緣、形態(tài)以及密度及鈣化情況。

1.4.2 MRI檢查：通過GE EXCITE HD 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀以及乳腺專用的相控陣表面線圈。檢查時患者取俯臥位，雙乳自然下垂懸于線圈洞穴內(nèi)，首先進行常規(guī)T1WI和抑脂T2WI掃描，T1WI參數(shù)設(shè)置為TR=4.9ms，TE=2.0ms，翻轉(zhuǎn)角=12°，T2WI掃描通過精準頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)，TR=3500ms，TE=90ms，視野260mm×320mm，回波鏈長度為19，層間距為0.3mm，層厚3mm，矩陣346×300。動態(tài)增強掃描：于注藥前進行平掃1次，通過高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈快速團注釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，對比劑用量為0.1mmol/kg，注射完畢后繼而快速注射生理鹽水20ml，以快速梯度回波序列進行動態(tài)增強MRI掃描，參數(shù)設(shè)置為TR=5ms，TE=2.3ms，翻轉(zhuǎn)角=15°，平均次數(shù)為1，矩陣300×320，視野300mm×320mm，層厚設(shè)置為1mm。

1.5 圖像處理方法：MRI圖像后處理于Aurora后處理工作站完成，自動獲得減影圖像和偽彩圖像，制作時間-信號-強度曲線(TIC)，選取任意期相進行多平面的重組(MPR)，于同一個界面觀察冠狀位、矢狀位和軸位的圖像，并進行評估。MG圖像分析指標包括病灶的數(shù)目、形態(tài)、病灶邊緣、密度、含脂肪密度、鈣化情況以及是否存在扭曲和局灶性不對稱等變化。所有影像學資料診斷均由兩名具有高年資的診斷醫(yī)師達成一致意見后確定，當出現(xiàn)意見不同時，則由第三名高年資診斷醫(yī)師進行圖像分析后確定診斷結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較通過χ2檢驗，以穿刺或術(shù)后病理檢驗結(jié)果為金標準，計算MRIS與MG對乳腺腫塊診斷效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI與MG乳腺腫塊檢出情況比較 MRI共檢測出乳腺良性腫塊43例，惡性腫塊47例，MG共檢測出乳腺良性腫塊45例，惡性腫塊45例，兩種檢測方法惡性腫塊檢出情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 MRI與MG乳腺腫塊診斷效能比較 MRI乳腺腫塊良惡性診斷敏感度80.77%，特異度81.58%，準確度81.11%，陽性預(yù)測值85.71%，陰性預(yù)測值75.61%高于MG乳腺腫塊良惡性診斷敏感度59.62%，特異度63.16%，準確度61.11%，陽性預(yù)測值68.89%，陰性預(yù)測值53.53%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 ABVS與MG乳腺腫塊檢出情況比較

表2 MRI與MG乳腺腫塊診斷效能比較

表3 MRI與MG診斷乳腺癌患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較

圖1 MG圖像，顯示患者右乳未見確切腫塊影或鈣化灶；圖2 為MRI動態(tài)增強掃描圖像顯示右乳內(nèi)下條狀強化灶；圖3 為MIP顯示右乳內(nèi)下節(jié)段性強化病灶；圖4 為鏡下顯示導(dǎo)管上皮異型增生，導(dǎo)管充實，中央壞死細胞核漿比大，且多見核分裂。

2.3 MRI與MG評價乳腺癌病變范圍大小 MG診斷31例真陽性患者中，有2例患者由于鉬靶片僅出現(xiàn)惡性鈣化而未見鈣化影，因此共發(fā)現(xiàn)29個乳腺癌病灶，術(shù)前診斷腫瘤大小為(1.73±0.79)cm小于術(shù)后病理診斷(2.49±0.66)c m ， 差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05)；MRI診斷42例真陽性患者中，術(shù)前診斷腫瘤大小為(2.40±0.75)cm與術(shù)后病理結(jié)果(2.45±0.81)cm，比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 MRI與MG診斷乳腺癌患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較 經(jīng)病理診斷52例乳腺癌患者中共有20例伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI診斷淋巴結(jié)準確性為95.00%高于MG診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確性為50.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.5 病例分析 患者女性，75歲，已絕經(jīng)，由于右乳腫塊入院，確診為右乳腺癌，進行右乳癌改良格根治術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示為右乳導(dǎo)管內(nèi)癌Ⅱ級，腫瘤大小3.1×2.3×1.2cm，未累及乳頭皮膚和胸肌筋膜，腋窩淋巴結(jié)為0/16，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/3。見圖1-4。

3 討 論

據(jù)2011年美國腫瘤協(xié)會統(tǒng)計顯示乳腺癌為女性常見癌癥，新發(fā)病例數(shù)占所有女性癌癥患者的30%，死亡率僅次于肺癌[5]。許多患者發(fā)現(xiàn)乳腺癌時已經(jīng)是疾病晚期，錯失治療良機，早期對乳腺疾病進行正確診斷對患者的治療和預(yù)防具有重要意義。

隨著現(xiàn)代影像學技術(shù)和影像學設(shè)備的發(fā)展，極大程度地豐富和改善了影像學診斷手段與方法。乳腺X線攝影曾被認為是檢測乳腺癌的首選檢查方法，可檢出以鈣化點為主要表現(xiàn)的鈣化病灶影，能夠發(fā)現(xiàn)波長較小，超聲未能顯示的病灶，而MG相對于普通的X線攝影，大幅度降低了X線照射劑量，有效減少患者輻射損傷，有利于疾病的早期診斷[6]。然而對于腺體較為致密的患者，MG診斷敏感性降低，對多灶癌發(fā)現(xiàn)能力有限，檢測出浸潤性小葉癌能力不足，具有一定的局限性[7]。 MRI具有較強的軟組織分辨力，其動態(tài)增強掃描檢查對乳腺癌的診斷具有較高的敏感性及特異性，MRI實現(xiàn)了多平面多參數(shù)成像的目標，其三維成像使病灶定位更為準確和直觀，對于乳腺高位和深位病灶顯示良好，同時對于多中心和多灶性病變、臨近胸壁的侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示較為敏感，為乳腺癌的分期及治療提供了可靠依據(jù)，在疾病確診、腫瘤范圍評估以及療效評價中具有重要作用[8-9]。然而MRI也有一定的局限性，比如價格相對較為昂貴、操作過程較為復(fù)雜且檢查時間較長，同時其影像易受到呼吸心臟搏動偽影影響[10]。

本研究以病理結(jié)果作為金標準，發(fā)現(xiàn)MRI判斷乳腺腫塊良惡性效能明顯高于MG，表明在乳腺疾病診斷中，MRI相對MG具有一定的優(yōu)勢。沈恩超等[11]研究結(jié)果顯示MG檢測對于脂肪性腺體病變敏感性較高，但對于致密性腺體內(nèi)的病變顯示率較低。同時MG無法準確鑒別病變術(shù)后病灶是疤痕還是復(fù)發(fā)，而MRI多方位多序列立體成像，不受致密型腺體影響[12]。本研究中MRI診斷仍有10例乳腺癌患者出現(xiàn)漏診情況，這可能是由于MRI不能發(fā)現(xiàn)微小的鈣化，而細小針尖樣以及砂礫樣鈣化是乳腺癌的主要征象之一，據(jù)研究結(jié)果表明大約有4%-11%的乳腺癌患者，鈣化是其唯一的診斷依據(jù)，而鉬靶攝影則可顯示出1.6mm以上的所有鈣化[13]。因此后期進一步研究過程中，可結(jié)合使用MRI與MG對乳腺腫塊進行判定，以期提高乳腺癌檢出率。

薛晨暉等[14]研究中發(fā)現(xiàn)MRI在病灶大小評價方面相對于MG具有明顯的優(yōu)勢，本研究中MRI 檢測病灶大小與術(shù)后病理結(jié)果無明顯差異，而MG檢測病灶大小相對于術(shù)后病理結(jié)果明顯偏小，與其研究結(jié)果一致，這主要是由于MRI 的高軟組織分辨力，其可清晰顯示乳腺癌組織向周圍浸潤實質(zhì)成分[15]。 MRI檢測結(jié)果與病理分期結(jié)果更為接近，有利于治療方案的制定。本研究分析對比兩種檢測方法對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷情況，MG只能顯示部分腋下淋巴結(jié)，同時對于乳腺內(nèi)部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)顯示不佳，而MRI對于乳腺癌腋下和乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率均較高。

綜上所述，MRI診斷乳腺癌效能高于MG，對乳腺癌病灶大小的判斷更接近于術(shù)后病理診斷，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確率高。