四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院放射科(四川 內(nèi)江 641100)

曹 文 伍雪婷 謝開元

肺栓塞(PE)是由肺動(dòng)脈血管受栓子阻塞而引起的以心功能不全及呼吸生理改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合征，發(fā)病率及死亡率均較高，快速準(zhǔn)確診斷是改善患者預(yù)后之根本[1]。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)以其非侵襲性及診斷準(zhǔn)確度高的特點(diǎn)，已成為PE診斷的首選方法及金標(biāo)準(zhǔn)，但由于受觀察主觀因素及肺血管解剖變異率大等影響，對于周圍小血管內(nèi)栓子仍易出現(xiàn)漏診，且無法評(píng)價(jià)栓塞后肺血流灌注情況[2]。因此，探尋新的影像診斷技術(shù)是近年來該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。寶石能譜CT在保留常規(guī)CT優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，還可根據(jù)定量碘基物質(zhì)圖分析評(píng)估肺組織灌注情況，有助于更好地發(fā)現(xiàn)PE患者肺組織灌注改變，為疾病診斷、病情評(píng)估提供重要指導(dǎo)[3]。本研究旨在探討寶石能譜CT在PE診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月～2018年12月我院臨床疑似PE并行能譜CT檢查的患者120例，以CTPA為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其中陽性病例57例，男34例，女23例，年齡28～86(57.32±12.36)歲。臨床表現(xiàn)均存在程度不一的胸悶氣短、呼吸困難、腹痛等，伴C反應(yīng)蛋白增高25例，D-二聚體增高32例。排除伴有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)病變者、對碘造影劑過敏者、無法做呼吸配合檢查者、圖像質(zhì)量差者。

1.2 檢查方法 采用美國GE公司Discovery 750 HD能譜CT機(jī)。掃描時(shí)，患者取平臥位，雙手舉過頭頂，行全肺掃描，先作胸部平掃，由頭部至足部方向進(jìn)行，再行寶石能譜CT(G S I)增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：電壓采取140kV/80kV瞬時(shí)切換，電流=630mA，螺距=0.984，準(zhǔn)直器寬度=40mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間=0.6s/r，層厚=5mm，層距=5mm，重建層厚=1.25mm，重建層距=0.625mm，F(xiàn)OV=35mm×35mm。經(jīng)右側(cè)周靜脈注入對比劑歐乃派克，注射劑量為50～60ml，注射速率為4.0ml/s，對比劑注射完成后再以相同速率注入20ml生理鹽水。應(yīng)用團(tuán)注觸發(fā)掃描技術(shù)，于肺動(dòng)脈主干設(shè)置感興趣區(qū)(ROI)，當(dāng)CT值達(dá)50HU時(shí)，延遲6s進(jìn)行掃描。

1.3 圖像處理及分析 將掃描數(shù)據(jù)重建后上傳至ADW4.6工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)等技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。并利用GSI軟件處理圖像數(shù)據(jù)，同時(shí)獲得碘基圖和能譜曲線圖像(ROC)。

由2名高年資影像醫(yī)師對CTPA圖像和肺組織碘基圖進(jìn)行獨(dú)立分析，出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)協(xié)商取得一致意見。通過分析CTPA圖像，記錄栓子數(shù)目、類型、分布，采用ROI對栓塞區(qū)碘含量值進(jìn)行測量，以對側(cè)相應(yīng)正常區(qū)域或鄰近區(qū)域?yàn)閷φ諈^(qū)。測量三次，取平均值，測量時(shí)盡可能避開相鄰血管。

PE診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CTPA：肺動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)低密度充盈缺損，表現(xiàn)為完全或部分充盈缺損，管腔狹窄或遠(yuǎn)端不顯影；②碘基圖：相比于對側(cè)相同區(qū)域或相鄰肺組織正常值，出現(xiàn)灌注減低則判定為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0。定量資料描述為(±s)，滿足正態(tài)分布時(shí)，用配對樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布時(shí)，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；定性資料比較用χ2檢驗(yàn)；采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTPA診斷情況 120例臨床可疑PE患者，經(jīng)能譜CTPA證實(shí)為陽性57例，共發(fā)現(xiàn)289個(gè)栓子，分布于肺葉、肺段、亞段分別72個(gè)(24.91%)、169個(gè)(58.48%)、48個(gè)(16.61%)。其中完全型栓子172個(gè)(59.52%)，不完全型117個(gè)(40.48%)(包括中心型17個(gè)、偏心型86個(gè)、附壁型14個(gè))。能譜CT對外周血管顯示清晰見圖1-2。

2.2 各類型PE栓子碘基值變化 栓塞區(qū)與對照區(qū)肺組織碘基值對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。完全型栓子均以全肺或肺葉出現(xiàn)灌注減低為表現(xiàn)，栓塞區(qū)碘基值明顯低于對照區(qū)(P＜0.05)；中心型及偏心型栓子均以肺段或亞段出現(xiàn)灌注減低為主，也有部分未見明顯灌注減低，栓塞區(qū)碘基值與對照區(qū)對比亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；附壁型栓子均無顯著灌注減低，碘基值在栓塞區(qū)與對照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2.3 PE栓塞程度與灌注減低的關(guān)系 經(jīng)CTPA發(fā)現(xiàn)的289個(gè)栓子中，碘基圖診斷灌注減低共2 1 4 個(gè)，P E 陽性檢出率為74.05%(214/289)。其中172個(gè)完全型栓子均發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)，117個(gè)不完全型栓子中42個(gè)出現(xiàn)低灌注減低；不同栓塞程度栓子灌注減低區(qū)檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

2.4 典型圖例 見圖3-5。

3 討 論

PE是臨床常見心血管急癥，由于起病隱匿，缺乏典型癥狀及特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，易出現(xiàn)漏診、誤診，早期準(zhǔn)確診斷有助于降低患者病死率及致殘率[4]。肺動(dòng)脈造影是公認(rèn)的PE診斷之金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬于有創(chuàng)操作，且檢查費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜、輻射大，使其臨床應(yīng)用受限。MRI血管造影因受呼吸運(yùn)動(dòng)偽影等影響，在微小栓子診斷上存在不足[5]。CTPA以其無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為PE診斷的首選方法，尤其隨著多層螺旋CT(MSCT)技術(shù)的不斷發(fā)展，其對微小栓子的診斷效能得到顯著提高，逐漸被越來越多的學(xué)者建議可作為PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。寶石能譜CT因應(yīng)用了紅寶石探測器，較傳統(tǒng)MSCT明顯提高了成像的空間分辨率，對外周微小血管顯示更清楚，且顯著減少了輻射劑量，在PE等心血管病變診斷中逐漸表現(xiàn)出優(yōu)勢。

表1 各類型PE栓子碘基值變化(

表1 各類型PE栓子碘基值變化(

表2 PE栓塞程度與灌注減低的關(guān)系[例(%)]

寶石能譜CT不僅能夠提供肺動(dòng)脈解剖形態(tài)學(xué)信息，觀察栓子分布及分型情況，且在GSI成像中通過瞬時(shí)切換模式可獲得40～140Kev單能量成像，基于特定物質(zhì)在X線吸收中的變化規(guī)律，利用能量譜就能進(jìn)行物質(zhì)分離，對分離后的基物質(zhì)進(jìn)行定量分析，進(jìn)而可作出鑒別診斷[7]。碘基圖是采取碘作為基物質(zhì)的能譜CT圖像，其對增強(qiáng)掃描時(shí)進(jìn)入體內(nèi)并隨血液分布的碘對比劑尤為敏感，可極好呈現(xiàn)碘的分布狀況，并得出碘含量值。肺組織碘基圖可很好地顯示肺組織碘分布狀況，從而反映肺組織血流灌注改變[8]。PE在碘基圖上直接征象為栓塞血管供血區(qū)出現(xiàn)低灌注，局部血流減少，并通過碘基值降低得以反映[9-10]。

本研究顯示，經(jīng)CTPA診斷的57例PE患者，經(jīng)對圖像后處理分析，共發(fā)現(xiàn)289個(gè)栓子，其中完全型栓子172個(gè)，不完全型117個(gè)(包括中心型17個(gè)、偏心型86個(gè)、附壁型14個(gè))，采用GSI軟件處理數(shù)據(jù)獲得碘基圖，對比發(fā)現(xiàn)，栓塞區(qū)碘基值明顯低于正常肺組織碘基值，提示當(dāng)發(fā)生PE時(shí)，其相應(yīng)供血區(qū)出現(xiàn)血流灌注減低，肺組織能譜CT碘基圖能夠良好反應(yīng)病變所致的血流灌注異常。PE嚴(yán)重程度評(píng)估對于治療及預(yù)后判斷有重要作用。林婷婷等[11]研究表明，PE患者肺組織碘基圖灌注減低與栓塞嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究對不同類型PE分別進(jìn)行了碘基值測定，172個(gè)完全型栓子均顯示存在低灌注區(qū)，而117個(gè)不完全栓子中僅42個(gè)發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)，完全型栓子組與不完全栓子組低灌注區(qū)檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示肺組織低灌注和栓塞程度可能存在關(guān)聯(lián)，可用于評(píng)估PE病情嚴(yán)重程度。75個(gè)不完全型栓子未發(fā)現(xiàn)肺組織低灌注區(qū)，可能是因?yàn)樗ㄗ游赐耆枞芮?，且肺組織供血機(jī)制豐富，故尚未能引起栓塞區(qū)肺組織出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)異常改變。需要說明的是，在碘基值測定時(shí)，需考慮個(gè)體化因素，應(yīng)盡可能選擇對側(cè)相同區(qū)域作為對照區(qū)，若雙側(cè)均存在病變，則應(yīng)選取鄰近正常肺組織作為對照區(qū)。

綜上所述，寶石能譜CT不僅能夠根據(jù)CTAP圖像觀察分析栓子大小、分型等解剖特征，還能夠通過碘基圖顯示肺組織血流灌注異常改變，從而為PE診斷及病情評(píng)估提供更全面信息，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。