1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院介入外科

3.河北省邯鄲市第一醫(yī)院呼吸科

4.河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

5.河北省邯鄲市第一醫(yī)院CT室 (河北 邯鄲 056002)

石俊嶺1 張嶺嶺1 王海洋2譚玉敏3 李 杰4 孟凱龍5

肺栓塞是指由體循環(huán)的各種栓子脫落而對(duì)肺動(dòng)脈及其分支造成阻塞，進(jìn)而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，患者主要臨床表現(xiàn)為原因不明性虛脫、咳嗽、出冷汗、呼吸困難等，或伴有急性疼痛，甚至出現(xiàn)暈厥、腦缺氧等癥狀，死亡率極高[1-2]。相關(guān)資料顯示，未經(jīng)治療的肺栓塞患者死亡率可達(dá)30%[3]。及早確診和治療對(duì)降低肺栓塞患者死亡率具有重要意義，然而肺栓塞臨床表現(xiàn)并不具有典型特征性，導(dǎo)致其正確診斷較為困難。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層/低劑量平掃CT(SPECT/CT)肺灌注顯像與肺通氣/灌注(V/Q)平面顯像均是肺部疾病診斷重要方法，本次研究分析其對(duì)肺栓塞的診斷效能，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年6月至2018年10月我院收治的120例疑似肺栓塞患者作為研究對(duì)象，排除抗凝治療超過48h者、妊娠及哺乳期婦女、有肺栓塞病史者。其中男53例，女67例，年齡25～78歲，平均年齡(52.69±10.25)歲，所有患者均進(jìn)行SPECT/CT肺灌注顯像和V/Q平面顯像檢查。

1.2 方法 SPECT/CT肺灌注顯像：采用美國(guó)GE Discovery NM/CT 670雙探頭SPECT/CT掃描儀進(jìn)行檢查，準(zhǔn)直器為低能高分辨型。99Tcm-O4-由北京原子高科股份有限公司提供，聚合白蛋白(MAA)凍干品藥盒由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供，根據(jù)說明書步驟將99Tcm-O4-淋洗液注入MAA凍干品藥盒中，震蕩均勻，于常溫下靜置10min完成標(biāo)記，要求放射性化學(xué)純度＞95%?；颊呷⊙雠P位，從肘靜脈注入99Tcm-MAA，活度185～370Mbq。SPECT/CT肺灌注顯像能峰為140Kev，窗寬20%，矩陣128×128，6°/STEP，30s/幀。CT圖像于患者淺吸氣且屏住氣時(shí)采集，掃描管電壓/管電流為130kV/140mA。

V/Q 平面顯像：協(xié)助患者吸氧，氧流量7～10L/min，吸入5～10min。將由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供的1480MBq99Tcm--亞錫噴替酸(DTPA)注入霧化器霧化后，囑患者吸入，采用個(gè)人劑量檢測(cè)儀對(duì)患者背部和前胸部進(jìn)行探測(cè)，劑量為30μSv/h時(shí)行肺通氣顯像?；颊呷⊙雠P位，雙臂抱頭，探頭盡可能貼近胸部，取8個(gè)體位(前、后、左、右、左前斜、右前斜、左后斜、右后斜)行肺通氣平面顯像，矩陣512×512，各體位采集計(jì)數(shù)500K。肺通氣平面顯像結(jié)束后立即行肺灌注平面顯像，向足背靜脈注射185～370MBq99Tcm標(biāo)記的顆粒聚合人血清白蛋白，待下肢靜脈顯像完成后取8個(gè)體位行肺通氣平面顯像，體位方向、矩陣和各體位采集計(jì)數(shù)均同肺通氣平面顯像。

1.3 圖像評(píng)估 由2名從事胸部檢查超過10年的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和1名副主任及以上職稱的CT醫(yī)師進(jìn)行閱片，當(dāng)意見存在分歧時(shí)進(jìn)行討論，以取得統(tǒng)一意見為最終結(jié)果。SPECT/CT肺灌注顯像診斷參考?xì)W洲肺栓塞診療指南[4]，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：CT圖像在沿肺段或亞肺段分布的楔形或片狀放射性稀疏或缺損區(qū)的相應(yīng)部位無其他造成肺段血流灌注減弱的病變(如積液、肺氣腫、肺炎、肺結(jié)核、嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化、占位性病變等)，則診斷為肺栓塞。V/Q平面顯像診斷參照PIOPED標(biāo)準(zhǔn)[5]，肺栓塞陽(yáng)性：高度可能性、中度可能性；肺栓塞陰性：低度可能性、極低度可能性、正常。

1.4 肺栓塞診斷 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南(草案)》[6]，結(jié)合患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、做出最終診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并評(píng)估SPECT/CT肺灌注顯像和V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 最終診斷結(jié)果 120例患者中最終有100例診斷為肺栓塞，其余20例均排除肺栓塞，有8例為心血管疾病，12例為肺部疾病(6例為局部炎癥，3例為肺氣腫，2例為重度間質(zhì)纖維化，1例為包裹性積液)。100例肺栓塞患者肺段病變247個(gè)，亞肺段病變285個(gè)。

2.2 SPECT/CT肺灌注顯像和V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞的診斷結(jié)果 120例患者中，SPECT/CT肺灌注顯像診斷為肺栓塞者91例，V/Q平面顯像診斷為肺栓塞者85例，與最終診斷結(jié)果相比，SPECT/CT肺灌注顯像診斷肺栓塞正確者89例，V/Q平面顯像診斷肺栓塞正確者81例，兩種方法對(duì)肺栓塞的診斷結(jié)果詳見表1。

2.3 SPECT/CT肺灌注顯像和V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞的診斷效能 SPECT/CT肺灌注顯像對(duì)肺栓塞診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均大于V/Q平面顯像，見表2。

表1 SPECT/CT肺灌注顯像和V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞的診斷結(jié)果

表2 SPECT/CT肺灌注顯像和V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞的診斷效能

表3 SPECT/CT肺灌注顯像和V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞肺段病變和亞肺段病變?cè)\斷結(jié)果比較[n(%)]

2.4 SPECT/CT肺灌注顯像和V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞肺段病變和亞肺段病變?cè)\斷結(jié)果比較 SPECT/CT肺灌注顯像對(duì)肺栓塞肺段病變檢出率與V/Q平面顯像無顯著差異(P＞0.05)，對(duì)亞肺段病變檢出率高于V/Q平面顯像(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

肺栓塞是臨床上較為常見的對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅的急重癥之一，由于其臨床表現(xiàn)無特異性，且暫無有效可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，故臨床漏診、誤診比例較高。目前影像學(xué)檢查是診斷肺栓塞的主要手段，常見方法包括肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)、放射性核素顯像等，其中CTPA掃描速度快，可直接顯示栓子，對(duì)疾病鑒別能力較強(qiáng)，但其輻射劑量較大，容易發(fā)生腎損害，且部分患者對(duì)造影劑過敏，此外CTPA對(duì)亞肺段肺栓塞診斷效果亦不佳[7-8]。 肺V/Q平面顯像是肺部疾病檢測(cè)常用顯像方法，張廣偉等[9]研究顯示，V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.8%、81.8%、82.5%，本次研究結(jié)果中V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.00%、80.00%、80.83%，與張廣偉等[9]研究結(jié)果相似。盡管肺V/Q平面顯像對(duì)肺栓塞診斷和高危人群預(yù)測(cè)有較高價(jià)值，但其具有以下局限性：①病變區(qū)域容易與周圍正常組織發(fā)生影像重疊；②難以確切評(píng)估各肺段病程范圍和病變程度；③放射性氣溶膠或氣體顯像劑容易造成空氣污染；④非診斷性結(jié)果所占比例較高。

SPECT/CT檢查是近年來逐漸在臨床使用的檢查方法，相較于CTPA檢查，SPECT/CT肺灌注顯像可降低輻射劑量，是同機(jī)先后進(jìn)行99Tcm-MAA肺灌注斷層顯像和診斷級(jí)CT掃描，兩者所獲圖像同機(jī)融合，能夠彌補(bǔ)不同顯像方法的不足，多方位觀察雙肺血流灌注情況，減少或避免常規(guī)肺V/Q平面顯像因重疊因素而導(dǎo)致亞肺段病變漏診情況發(fā)生，同時(shí)還可鑒別因肺局部組織結(jié)構(gòu)改變而引起的血流灌注減低情況，降低假陽(yáng)性率[10-11]。另一方面，SPECT/CT檢查中CT掃描可代替肺通氣顯像，減少對(duì)患者及工作人員的大劑量照射，減輕空氣污染，并且當(dāng)患者難以呼吸或進(jìn)行吸氣訓(xùn)練時(shí)，SPECT/CT顯像可替代V/Q平面顯像[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，SPECT/CT對(duì)肺栓塞探測(cè)靈敏度高于平面顯像[13]。本次結(jié)果顯示，SPECT/CT肺灌注顯像對(duì)肺栓塞診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.00%、90.00%、89.17%、97.80%、62.07%，均高于V/Q平面顯像，表明SPECT/CT肺灌注顯像對(duì)肺栓塞的診斷效能優(yōu)于V/Q平面顯像。亞肺段病變一直是肺栓塞病變部位診斷重點(diǎn)，對(duì)于心肺儲(chǔ)備功能較差的患者而言，小栓塞亦可引起生命危險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞肺段肺動(dòng)脈栓塞并進(jìn)行有效治療，能夠避免更為嚴(yán)重的栓塞，減輕對(duì)患者的生命威脅[14]。結(jié)果中，SPECT/CT肺灌注顯像對(duì)肺栓塞肺段病變檢出率與V/Q平面顯像無顯著差異(87.04%vs82.19%)，對(duì)亞肺段病變檢出率高于V/Q平面顯像(92.28%vs85.96%)，提示SPECT/CT肺灌注顯像對(duì)肺栓塞肺段病變檢出效果相較于V/Q平面顯像更好。

綜上所述，與V/Q平面顯像相比，SPECT/CT肺灌注顯像更為方便、安全，可提高對(duì)肺栓塞的診斷效能和亞肺段病變檢出率，隨著SPECT/CT在臨床應(yīng)用逐漸普及，其有望成為臨床診斷肺栓塞的理想檢查方法。