河南省三門峽市義馬市義煤總醫(yī)院特檢科 (河南 三門峽 472000)

張永健 呂小寧 牛智祥

急性主動脈夾層(AAD)是心血管急重癥，起病急，病情兇險，其引起的低灌注可致腦、腎等多臟器損害，嚴(yán)重危及患者生命[1]。早期明確診斷分型、適當(dāng)?shù)闹委熓墙档突颊卟∷缆手P(guān)鍵。數(shù)字減影血管造影(DSA)是目前AAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)操作，且有較多禁忌證，使其不能成為常規(guī)檢查。多排螺旋CT掃描速度快，空間分辨力高，廣泛應(yīng)用于心腦血管病診斷中。已有研究顯示，多排螺旋CT血管成像(MSCTA)對AAD診斷有重要價值[2]。脂蛋白-a是人體內(nèi)一種特殊脂蛋白，是公認(rèn)的心血管疾病危險因素，且近年研究發(fā)現(xiàn)其水平增高與AAD發(fā)生有關(guān)聯(lián)[3]。本研究旨在探討MSCTA聯(lián)合血清脂蛋白-a檢測在AAD早期診斷分型中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2015年10月～2018年7月在我院經(jīng)手術(shù)證實的AAD患者74例，其中男57例，女17例，年齡25～86(54.68±11.36)歲。均因突發(fā)撕裂性胸痛或腹痛入院，其中伴肢體缺血3例，伴咳嗽5例，伴胸悶氣喘6例。所有患者術(shù)前均行MSCTA檢查及血清脂蛋白-a檢測。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病2周內(nèi)；均行手術(shù)治療；既往無AAD病史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性主動脈夾層患者；有CTA禁忌癥者；臨床資料不完整者。另收集同期我院健康體檢者50例為健康對照組，男35例，女15例，年齡(52.68±10.42)歲。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。本研究獲得倫理審批，所有受試對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 MSCTA檢查：儀器為西門子SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT機，掃描范圍通常從主動脈弓上2cm左右到下腹部髂動脈分叉位置，電壓為120kV，電流為200mAs，層厚為1.0mm，螺距為0.984：1。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對比劑碘帕醇(350mg/ml)，注射劑量為100ml，速率為3.0～4.0ml/s，掃描延遲20s，或應(yīng)用自動跟蹤觸發(fā)技術(shù)。完成掃描后，將獲得數(shù)據(jù)上傳至V4.0工作站，應(yīng)用多平面重組(MPR)、容積重建(VR)等技術(shù)進行圖像后處理。

1.2.2 血清脂蛋白-a檢測：所有受試對象均采集空腹靜脈血，應(yīng)用ELISA法檢測血清脂蛋白-a水平，試劑盒均購于美國eBioscience公司，嚴(yán)格按說明書進行操作。

1.3 夾層分型標(biāo)準(zhǔn) 采用Stanford分型法[4]。A型：內(nèi)膜撕裂口可處在升主動脈、主動脈弓或者降主動脈，可延及升主動脈、弓部，也可能累及降主動脈乃至腹主動脈。B型：內(nèi)膜撕裂處在主動脈峽部，僅可延至降主動脈，或累及腹主動脈，而升主動脈不會受累。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS20.0。定性資料描述為例(%)，用χ2檢驗；定量變量描述為(±s)，比較行單因素方差分析及q檢驗；應(yīng)用ROC曲線分析血清脂蛋白-a對ADD分型的診斷效能；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分型情況 74例患者，手術(shù)證實，Stanford A型26例(35.14%)，B型48例(64.86%)。

2.2 CT檢查結(jié)果 74例患者，經(jīng)CT A 檢查均診斷為A A D，檢出率為1 0 0%。其中診斷為Stanford A型22例，B型5 2 例；M S CT A 診 斷A A D 分 型 是否為S t a n f o r d A 型的敏感度為8 8.4 6%(2 3/2 6)、特異度3 1.2 5%(1 5/4 8)、準(zhǔn)確度為51.35%(38/74)。典型圖例見圖1-4。

2.3 AAD患者與健康對照者血清脂蛋白-a水平比較 與健康對照組相比，AAD組及其A型、B型亞組脂蛋白-a水平均明顯增高(P＜0.05)。且AAD患者中A型組脂蛋白-a水平明顯高于B型組(P＜0.05)。見表1。

2.4 血清脂蛋白-a對AAD分型診斷的ROC曲線分析 以術(shù)后結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制血清脂蛋白-a水平診斷AAD分型的ROC曲線(圖5)，結(jié)果顯示，截斷值為118.52mmol/L，ROC曲線下面積最大(0.819)。

2.5 MSCTA聯(lián)合血清脂蛋白-a檢測對AAD分型的診斷效能 MSCTA聯(lián)合血清脂蛋白-a檢測診斷AAD分型為Stanford A型的特異度及準(zhǔn)確度均明顯高于單純MSCTA檢測(P＜0.05)，敏感度明顯高于血清脂蛋白-a(P＜0.05)。見表2。

3 討 論

AAD是老年人常見危重急癥，病情變化迅速，預(yù)后兇險。報道顯示，急性發(fā)作患者若未取得及時有效治療，24h內(nèi)病死率達21%，7d內(nèi)超過50%，30d則高達70%[5]。因此，早期明確診斷、及早予以有效治療是改善患者預(yù)后之關(guān)鍵，而正確進行夾層分型是選擇適宜治療方案的重要依據(jù)。

MSCT是一種無創(chuàng)的影像學(xué)手段，掃描迅速，掃描范圍廣泛，能夠滿足急診檢查要求。MSCTA以其豐富的血管成像技術(shù)可清晰顯示病變部位、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等多方面信息，能夠直觀呈現(xiàn)真假腔、內(nèi)膜片存在情況，內(nèi)膜片破口結(jié)構(gòu)及其與主要動脈分支受累情況，為手術(shù)方案治療提供可靠信息。真假腔與內(nèi)膜片為CT診斷AAD的直接征象，其中真假腔主要根據(jù)對比劑濃度進行確認(rèn)，即假腔對比劑濃度相較于真腔要低，但在遠心端漸漸增高。MSCT檢查便捷，后處理功能強大，可多角度呈現(xiàn)AD，進而實現(xiàn)快速、準(zhǔn)確診斷，已成為臨床確診ADD的主要方法。研究表明，MSCT診斷AAD的敏感度、特異度均可達100%[6]。本研究74例患者，經(jīng)MSCTA檢查均診斷為AAD，檢出率為100%，與相關(guān)報道[7]一致。明確ADD分型對于治療方案確定及預(yù)后判斷有重要意義。研究認(rèn)為，MSCTA診斷Stanford A型AAD，可明確主動脈直徑，更好地了解分支受累情況，為治療提供重要指導(dǎo)[8]。俞衛(wèi)東等[9]研究表明，CTA對AAD進行分型診斷的敏感度為91.3%，特異度為0%。本研究顯示，MSCTA診斷AAD是否為Stanford A型的敏感度為88.46%，特異度31.25%，與吳明燁等[10]報道接近，表明MSCTA在ADD分型診斷中特異性不足，這可能與主動脈瓣受累、瓣膜撕裂變化不顯著有關(guān)，仍待深入探討。

表1 AAD患者與健康對照者血清脂蛋白-a水平比較(s，mmol/L)

表1 AAD患者與健康對照者血清脂蛋白-a水平比較(s，mmol/L)

注：與健康對照組相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05

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表2 MSCTA、血清脂蛋白-a檢測及其聯(lián)合對AAD分型的診斷效能比較

圖1-2 患者，男，64歲，夾層分型屬于Stanford A型。CT平掃顯示升主動脈擴張，降主動脈有點狀鈣化灶(如箭頭所示，圖1)；增強顯示，升主動脈及降主動脈存在低密度內(nèi)膜影(如箭頭所示，圖2)。圖3-4 患者，女，59歲，夾層分型屬于Stanford B型。增強掃描MPR圖像可見初始破口及低密度內(nèi)膜影(如箭頭所示，圖3)；VR圖像可見撕裂內(nèi)膜(圖4)；圖5 血清脂蛋白-a診斷AAD分型的ROC曲線。

脂蛋白-a是由載脂蛋白A與LDL樣顆粒以二硫鍵連接而成的一種特殊蛋白質(zhì)。研究表明，脂蛋白-a水平增高會增加缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險，是心血管疾病的獨立危險因素[11]。近年研究發(fā)現(xiàn)，AAD患者血清脂蛋白-a水平明顯增高，提示脂蛋白-a與AAD發(fā)生可能相關(guān)[12]。本研究顯示，與健康對照組相比，AAD組脂蛋白-a水平均明顯增高，且AAD患者中A型組脂蛋白-a水平明顯高于B型組，表明血清脂蛋白-a不僅與AAD發(fā)生有關(guān)，還可能反映疾病分型。進一步繪制血清脂蛋白-a水平診斷AAD分型的ROC曲線，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.819，提示血清脂蛋白-a對AAD分型有較高診斷價值。本研究還顯示，MSCTA聯(lián)合血清脂蛋白-a檢測診斷AAD分型為Stanford A型的敏感度為92.31%、特異度為58.33%、準(zhǔn)確度為70.27%，相比于單一MSCTA明顯提高了診斷效能。

綜上所述，MSCTA聯(lián)合血清脂蛋白-a檢測可提高術(shù)前分型的診斷效能，可為臨床治療提供可靠指導(dǎo)。