1.廣東省干部療養(yǎng)院影像科 (廣東 廣州 510000)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院 (廣東 廣州 510000)

3.廣東省深圳市人民醫(yī)院 (廣東 廣州 518000)

楊劍鋒1 楊劍清2 林偉添2 夏占統(tǒng)3

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠脈痙攣等導(dǎo)致的缺血性心肌損害，其診斷依賴(lài)于無(wú)創(chuàng)性冠脈CT血管成像(CCTA)，但CCTA評(píng)估血管狹窄程度可能高估，更準(zhǔn)確的檢查方式為有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影(ICA)[1]。此外，冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心肌缺血程度之間并非呈直線(xiàn)關(guān)系，評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)是否異常對(duì)冠心病的診斷和治療也有重要作用。CT心肌灌注成像(CT-MPI)是一種非侵入性的心臟功能成像，應(yīng)用雙源CT可觀(guān)察冠脈形態(tài)并定量評(píng)估心肌灌注情況，近年來(lái)在心肌缺血疾病檢查中有較為廣泛的應(yīng)用[2-3]。本研究以負(fù)荷單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)-MPI檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI對(duì)冠心病心肌缺血的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年5月我院收治的疑似或確診為冠心病的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡36～81歲，性別不限；②間隔2周內(nèi)分別行負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI、負(fù)荷SPECT-MPI檢查，且檢查間隔期未行相關(guān)治療；③患者均簽署知情同意書(shū)；④經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并竇性心律過(guò)緩、房顫等疾病者；②低血壓或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；③合并肝腎功能不全或支氣管哮喘者；④置入心臟起搏器者；⑤對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏者；⑥因心肌病、瓣膜病等原因?qū)е碌淖笮墓δ懿蝗摺?0例患者男17例，女13例，平均年齡(62.34±12.08)歲。

1.2 方法 檢查前24h停服影響心臟功能的藥物，患者入室檢查時(shí)建立雙靜脈通道。

1.2.1 負(fù)荷CT-MPI檢查：儀器為128雙源CT(DSCT)。以140μg/kg/min的速率靜脈注射三磷酸腺苷(A T P)二鈉注射液(2ml，20mg)，3min后開(kāi)始掃描，以6.0ml/s的速率注射對(duì)比劑50ml，再以5.0ml/s的速率注射生理鹽水50ml。掃描參數(shù)：管電流300mAs，管電壓100kV，準(zhǔn)直128×0.6mm，Z軸覆蓋范圍73mm。掃描歷時(shí)30s，灌注圖像層厚3mm，間隔2mm，卷積取B25。全程監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率、血壓等體征，出現(xiàn)心律失常、心率持續(xù)下降、新出現(xiàn)的ST段抬高或下降、急性胸痛、血壓下降＞40mmHg中任一癥狀立即終止檢查。

1.2.2 負(fù)荷SPECT-MPI檢查：以140μg/kg/min的速率靜脈注射ATP5min后，靜注30mCiTc-99m sestamibi(MIBI)，30～60min后獲取門(mén)控SPECT圖像。

1.2.3 圖像分析：由2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀(guān)察和分析。CT-MPI掃描數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行三維重組。心肌灌注量化數(shù)據(jù)包括心肌血流量(MBF)、心肌血容量(MBV)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)。對(duì)圖像信息進(jìn)行灌注分析，得到心臟三維彩圖，并評(píng)估心肌灌注缺損情況。參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心肌17節(jié)段模型，測(cè)量每一節(jié)段MBF值。灌注區(qū)測(cè)量除外鄰近左室的心內(nèi)膜和心包下1mm區(qū)域，與周?chē)M織相比的低血流區(qū)視為灌注缺損，左室壁厚度＜5mm也視為缺血區(qū)。負(fù)荷SPECT-MPI分別獲取左室短軸、垂直長(zhǎng)軸、水平長(zhǎng)軸的圖像，進(jìn)行17節(jié)段灌注分析，同一部位2個(gè)不同軸面連續(xù)2層出現(xiàn)低灌注區(qū)為灌注缺損。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以SPECT-MPI檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CT-MPI診斷心肌缺血的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性，用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估兩種檢查方法的一致性，Kappa值＜0.40認(rèn)為一致性差，在0.40～0.75之間認(rèn)為中度一致，＞0.75認(rèn)為高度一致性。

2 結(jié) 果

2.1 負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI檢測(cè)結(jié)果 根據(jù)SPECT-MPI檢查結(jié)果將心肌節(jié)段分為灌注正常組和灌注異常組，灌注異常組MBF、MBV低于灌注正常組，TTP高于灌注正常組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI定量指標(biāo)比較(

表1 負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI定量指標(biāo)比較(

2.2 負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI診斷心肌缺血價(jià)值分析 以SPECT-MPI檢查結(jié)果為參照，在患者、血管、心肌節(jié)段水平上，CT-MPI診斷心肌缺血的敏感度均較高，分別為93.33%、94.12%、95.24%，準(zhǔn)確性分別為73.33%、83.33%、92.35%；兩種方法診斷一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Kappa值分別為0.467、0.667、0.788，具有較高的一致性。見(jiàn)表2。

表2 負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI診斷心肌缺血價(jià)值分析(%)

3 討 論

冠心病的診斷依賴(lài)于影像學(xué)檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌缺血程度的評(píng)估，不同個(gè)體心肌耐受性不同，部分患者癥狀較輕，靜息狀態(tài)下心肌血流灌注表現(xiàn)正常，但在負(fù)荷狀態(tài)下表現(xiàn)為心肌缺血[4]。因此，負(fù)荷心肌灌注成像對(duì)心肌功能具有一定的評(píng)估價(jià)值，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。SPECT-MPI是一種非侵入性檢查手段，可提供詳細(xì)的心臟功能信息；磁共振MPI評(píng)估心臟功能的準(zhǔn)確性較高，但其檢查費(fèi)用高，對(duì)置入心臟起搏器、金屬設(shè)備和幽閉恐懼癥的患者有應(yīng)用局限[5-6]。 CT-MPI檢查在臨床上的應(yīng)用依靠于CT設(shè)備的發(fā)展，普通CT只能進(jìn)行靜態(tài)檢測(cè)和定性分析，而雙源CT具有較好的時(shí)間分辨率，低劑量掃描模式也增加了檢查的安全性[7]。本研究使用的128DSCT實(shí)現(xiàn)了全心灌注，可完整的評(píng)價(jià)心臟血流動(dòng)力學(xué)過(guò)程，定量檢測(cè)心肌血流值。本研究結(jié)果顯示，灌注異常組MBF、MBV低于灌注正常組，TTP高于灌注正常組，與高揚(yáng)[8]等學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。MBF、MBV可直觀(guān)反映心肌血流灌注情況，TTP延長(zhǎng)間接反映了心肌缺血區(qū)域血流灌注緩慢，3個(gè)量化指標(biāo)可作為心肌缺血評(píng)估的重要參考。對(duì)健康志愿者進(jìn)行CTP檢查存在一定倫理問(wèn)題，因此心肌血流量正常值的研究數(shù)據(jù)很少，本研究也未能得到心肌灌注血流量的正常值，此為該領(lǐng)域研究中有待解決的問(wèn)題。

圖1-4 患者胸痛待查。圖1-2 負(fù)荷CT-MPI圖像顯示，基底部室間隔區(qū)可見(jiàn)灌注缺損區(qū)；圖3-4 負(fù)荷SPECT-MPI圖像顯示，心臟長(zhǎng)軸位及短軸位均未見(jiàn)灌注稀疏或缺損區(qū)。圖5-6 患者明確有冠心病。圖5 負(fù)荷CT-MPI圖像顯示，短軸位可見(jiàn)下壁和下隔壁灌注缺損；圖6 負(fù)荷SPECT-MPI顯示下壁和間隔壁灌注缺損。

本研究中，CT-MPI在患者、血管、心肌節(jié)段水平上診斷心肌缺血的敏感度分別為93.33%、94.12%、95.24%，準(zhǔn)確性分別為73.33%、83.33%、92.35%，Kappa值分別為0.467、0.667、0.788，兩種診斷方法具有較高的一致性，提示負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI診斷冠心病心肌缺血的價(jià)值較高，具有重要的參考意義。Coenen A[9]等學(xué)者的研究認(rèn)為，雙源CT的應(yīng)用明顯提高了心肌灌注成像的質(zhì)量，而動(dòng)態(tài)掃描模式可根據(jù)定量血流值更加準(zhǔn)確的評(píng)估心肌缺血程度。但從結(jié)果看，負(fù)荷動(dòng)態(tài)CTMPI檢查存在一定假陽(yáng)性，分析原因認(rèn)為與射線(xiàn)硬化偽影有關(guān)，通過(guò)一定的校正可減少偽影，但未能完全去除偽影的影響。CT-MPI檢查對(duì)患者的輻射劑量是臨床較為關(guān)注的問(wèn)題，低劑量掃描的實(shí)現(xiàn)有待于技術(shù)進(jìn)步和支持。本研究選擇30例冠心病患者進(jìn)行單中心小樣本試驗(yàn)，得到的結(jié)果存在一定局限性，還需要進(jìn)行大樣本多中心試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上所述，負(fù)荷動(dòng)態(tài)CT-MPI可定量分析心肌血流灌注情況，提供心臟功能信息，對(duì)冠心病心肌缺血的診斷價(jià)值較高，具有良好的臨床應(yīng)用前景。