山東省青島市市立醫(yī)院超聲科(山東 青島 266000)

李倩倩 姜 靜 范海蕓

肺結(jié)核為經(jīng)呼吸道傳播的重大傳染病，是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題[1]。肺結(jié)核常伴午后低熱、乏力、盜汗等典型臨床癥狀及上葉尖、后段、下葉背段滲出、增殖、干酪樣壞死、空洞等典型影像學(xué)表現(xiàn)，但隨著抗生素濫用現(xiàn)象加劇，肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，使不典型性肺結(jié)核增多[2]。不典型性肺結(jié)核多樣化的影像學(xué)表現(xiàn)造成臨床診斷誤診率及漏診率較高，故分析其影像學(xué)特征有其必要性?；诖?，本研究回顧性分析我院78例不典型性肺結(jié)核患者臨床資料，以評(píng)估多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)的影像學(xué)特征及其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年12月我院78例不典型性肺結(jié)核患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)痰涂片抗酸染色陽(yáng)性、支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢、手術(shù)病理檢查等方式確診為不典型性肺結(jié)核者；年齡為18～75歲者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：MSCT檢查前行抗結(jié)核治療者；既往肺部手術(shù)史者；合并惡性腫瘤者。78例患者男性54例，女性24例；年齡28～74歲，平均(52.89±10.31)歲；經(jīng)痰涂片抗酸染色陽(yáng)性確診59例，支氣管鏡活檢確診8例，肺穿刺活檢確診7例，手術(shù)病理檢查確診4例；合并高血壓15例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病5例，需激素治療的腎臟疾病3例，氣胸1例。

1.2 方法 記錄78例患者臨床癥狀及體征。MSCT檢查使用64層CT掃描儀(德國(guó)西門子公司生產(chǎn))；指導(dǎo)患者取仰臥位，雙臂上舉，掃描范圍由胸鎖乳突肌層面至雙側(cè)肋隔角層面；球管電壓120kV，電流370mAs，層距10mm，病灶處行層距5mm、層厚5mm薄層掃描；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑使用碘海醇(生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：17.5g/50ml，批準(zhǔn)文號(hào)：H10970327)，經(jīng)肘靜脈注射70～80ml，注射速率2.5 ～3.0 m l/s，延遲時(shí)間為20～25s(血管期)、75～90s(實(shí)質(zhì)期)。

2 結(jié) 果

2.1 78例患者臨床癥狀分析 78例不典型性肺結(jié)核患者臨床癥狀以咳嗽咳痰(53.85%)為主，其次為發(fā)熱(30.77%)、乏力消瘦(29.49%)、胸悶或呼吸困難(23.08%)、咯血(20.51%)、胸痛(19.23%)、胸水(14.10%)，且有19例患者(24.36%)無臨床癥狀，見表1。

2.2 78例患者臨床體征分析 78例不典型性肺結(jié)核患者臨床體征以呼吸音減弱(23.08%)為主，其次為肺部濕羅音(10.26%)，且有47例患者(60.26%)無肺部體征，見表2。

2.3 78例患者M(jìn)SCT影像特征分析 78例不典型性肺結(jié)核患者M(jìn)SCT影像特征主要有肺炎實(shí)變型(38例，48.72%)，彌漫間質(zhì)型(16例，20.51%)，單發(fā)結(jié)節(jié)型(13例，16.67%)，多發(fā)結(jié)節(jié)型(11例，14.10%)；其中肺炎實(shí)變型MSCT表現(xiàn)主要為支氣管充氣征(86.84%)、邊界模糊(81.58%)、樹芽征(60.53%)、空洞(5 5.2 6%)、磨玻璃影(55.26%)等，彌漫間質(zhì)型MSCT表現(xiàn)主要為樹芽征(87.50%)、結(jié)節(jié)灶(81.25%)、間質(zhì)性改變(81.25%)、磨玻璃影(68.75%)、空洞(56.25%)，單發(fā)結(jié)節(jié)型MSCT表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)灶(100.00%)、淋巴結(jié)腫大(3 0.7 7%)、空洞(23.08%)、條索灶(23.08%)、鈣化灶(2 3.0 8%)等，多發(fā)結(jié)節(jié)型M S CT 表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)灶(100.00%)、空洞(63.64%)、條索灶(36.36%)、樹芽征(27.27%)、淋巴結(jié)腫大(27.27%)等；見表3。

2.4 病理分析 王某，男，62歲，右肺單發(fā)結(jié)節(jié)型肺結(jié)核；MSCT平掃顯示右肺門結(jié)節(jié)狀影，邊緣見細(xì)條索灶，邊界清晰(圖1)；MSCT增強(qiáng)掃描顯示，結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化(圖2)。劉某，男，71歲，彌漫間質(zhì)型縱隔淋巴結(jié)結(jié)核；治療前MSCT增強(qiáng)掃描可見腔靜脈后與氣管前間隙內(nèi)腫大淋巴結(jié)影(圖3)；經(jīng)抗結(jié)核治療1年后，經(jīng)MSCT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)影明顯縮小(圖4)。

表1 78例患者臨床癥狀分析

表2 78例患者臨床體征分析

表3 78例患者M(jìn)SCT影像特征分析[n(%)]

圖1-2 為同一患者治療前MSCT圖像；圖3-4 為另一患者治療前及治療后MSCT圖像。

3 討 論

典型性肺結(jié)核為起病緩慢、病程較長(zhǎng)，好發(fā)于肺上葉尖、后段、下葉背段，且X線及MSCT均能發(fā)現(xiàn)滲出、纖維、鈣化、干酪樣等典型病灶，臨床確診不難[3]。但隨著臨床抗生素及免疫抑制劑的大量使用，免疫抑制患者增多，造成不典型性肺結(jié)核發(fā)生率急劇升高[4]。不典型性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏典型特征，使常規(guī)的X線、MSCT等檢查具有較高的漏診率，造成患者得不到及時(shí)診治，預(yù)后受到嚴(yán)重影響[5]。而MSCT作為臨床常用影像學(xué)檢查手段，具有較高的空間分辨率，可清晰顯示組織器官及血管等結(jié)構(gòu)，在肺結(jié)核診斷中具有重要作用[6]。因此，本研究就不典型性肺結(jié)核臨床癥狀、體征及MSCT影像學(xué)特征展開分析，為不典型性肺結(jié)核診療提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，不典型性肺結(jié)核患者臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主，其次為發(fā)熱、乏力、消瘦等，且無臨床癥狀者可達(dá)24.36%。與典型肺結(jié)核的午后低熱、乏力、盜汗等癥狀不同[7]。而咳嗽咳痰、發(fā)熱等主要臨床癥狀缺乏特異性，增加診斷難度。另外，不典型性肺結(jié)核患者臨床體征以呼吸音減弱為主，其次為肺部濕羅音，甚至有60.26%患者無肺部體征。這也提示，不典型性肺結(jié)核患者缺乏特異性體征，且無明顯體征較多，易漏診。

除上述結(jié)論外，本研究也發(fā)現(xiàn)，不典型性肺結(jié)核MSCT影像特征以肺炎實(shí)變型最多。其MSCT主要表現(xiàn)為病灶片狀密度增高影或多發(fā)斑片狀影，亦可累及多個(gè)節(jié)段，病灶邊緣多模糊不清，內(nèi)部密度不均勻；部分病灶內(nèi)可見實(shí)變，伴支氣管充氣擴(kuò)張影；也有少數(shù)病灶呈現(xiàn)液化壞死的空洞影。肺炎實(shí)變型患者常并發(fā)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，故其MSCT影像表現(xiàn)多與肺炎或肺阻塞性炎癥相關(guān)。不僅如此，彌漫間質(zhì)型也是不典型性肺結(jié)核主要MSCT影像特征。其MSCT主要表現(xiàn)為彌漫性毛玻璃影，伴或不伴小片狀實(shí)變影、空洞、磨玻璃影及小結(jié)節(jié)影。這一影像學(xué)特征與肺結(jié)核早期臨床以滲出改變?yōu)椴±硖卣?，肺泡腔?nèi)蛋白纖維素性滲出使其在MSCT表現(xiàn)為斑片狀或毛玻璃樣改變有關(guān)。此外，單發(fā)結(jié)節(jié)型及多發(fā)結(jié)節(jié)型也是不典型性肺結(jié)核主要MSCT影像特征。其MSCT表現(xiàn)主要為病灶呈圓形或類圓形，病灶內(nèi)可伴斑點(diǎn)狀鈣化或?qū)訝钼}化及空洞，空洞壁厚薄不均，病灶邊緣可出現(xiàn)分葉、細(xì)短毛刺及胸膜凹陷征，與周圍型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)相似。這一影像特征與肺結(jié)核干酪樣病變?nèi)诤喜⒈焕w維包裹，同時(shí)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。

綜上所述，不典型性肺結(jié)核缺乏特異性臨床癥狀及體征，其MSCT影像特征主要為肺炎實(shí)變型、彌漫間質(zhì)型、單發(fā)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型，臨床應(yīng)結(jié)合病史等特征綜合評(píng)估，必要時(shí)及時(shí)行組織活檢，以保證肺結(jié)核患者盡早治療。