四川省錦江市四川友誼醫(yī)院PET/CT室 (四川 錦江 610000)

蔡 超 吳 平 周 凱

肺癌為臨床常見惡性腫瘤，其也是癌癥患者死亡主要原因，在我國肺癌發(fā)病率原與病死率均位居惡性腫瘤首位，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占80%～85%，NSCLC患者5年生存率約為15%，約2/3的NSCLC患者經(jīng)病理學確診時已達晚期，失去了手術(shù)根治性機會，因此其早期診治至關(guān)重要[1]。CT為診斷NSCLC的常用檢查方法，隨影像學技術(shù)不斷發(fā)展，18氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)問世，該檢查方法將PET與CT有效結(jié)合，實現(xiàn)了解剖與功能的融合[2]，可同時提供病灶分子水平的代謝信息和精細的解剖形態(tài)學信息，于肺癌早期診斷、療效評價、預后預測及腫瘤生物靶區(qū)定位中有其他影像學手段無可替代的價值[3-4]，但其對患者預后的預測價值報道較少。本文主要分析18F-FDG PET/CT代謝體積參數(shù)對中晚期NSCLC患者預后的預測價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年1月四川友誼醫(yī)院接受18F-FDG PET/CT檢查并經(jīng)病理確診的中晚期NSCLC患者82例的臨床資料，納入標準：(1)均接受了18F-FDG PET/CT，經(jīng)病理確診為NSCLC[5]；(2)腫瘤TNM分期Ⅱ～Ⅲ期，住院資料基本完整，長期規(guī)律隨訪，資料完整；(3)在本院接受規(guī)范的放化療、手術(shù)治療、手術(shù)聯(lián)合放化療、其他綜合治療。排除標準：(1)病例資料不完整或無明確的病理報告結(jié)果；(2)PET/CT檢查前已接受抗腫瘤治療；(3)在發(fā)現(xiàn)NSCLC前已有其他腫瘤；(4)合并嚴重肺功能障礙與其他系統(tǒng)疾病者。其中男66例，女16例；年齡42～75歲，平均(58.19±5.93)歲；TNM分期Ⅱ期35例，Ⅲ期47例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：采用德國SIEMENS Biograph mCT 128層52環(huán)PET/CT機，藥物為18F-FDG，放化純度＞95%。檢查前空腹6h以上，空腹血糖≤7.0mmol/L，血糖水平≤11.1mmol/L，注射顯像劑前平靜休息10～15min，靜注18F-FDG顯像劑，劑量在3.70～5.54MBq/kg，安靜休息1次，于暗室靜息狀態(tài)下平臥50～60min，飲水、排尿，進行PET/CT顯像，自顱頂掃描至大腿根部，CT掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mA，層厚4mm，PET掃描：4D采集，層厚4mm，頭頸部掃描5min/床位，頭頸部以下部位2min/床位，CT掃描數(shù)據(jù)以衰減校正、迭代重建法進行圖像重建，獲得矢狀位、冠狀位與軸位圖像傳送至MMWP工作站。

1.2.2 圖像后處理：分析圖像前，診斷醫(yī)師充分了解患者病史(包括糖尿病史、手術(shù)外傷史、發(fā)病經(jīng)過)與實驗室結(jié)果，讀片時首先觀察全身PET的MIP圖，評估18F-FDG在患者體內(nèi)的分布情況，后橫斷面逐層觀察病變部位、大小與代謝狀況，所有PET/CT結(jié)果由2名PET/CT診斷經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學科醫(yī)師結(jié)合視覺判讀、半定量分析法，目測病灶18F-FDG攝取程度，以標準攝取值最大值(SUVmax)的40%作為閾值，若視覺分析發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶，在PET/CT融合圖自動勾畫感興趣容積(VOI)，對各層輪廓逐層進行手動更改，記錄腫瘤病灶的最大直徑、SUVmax、SUVmean、MTV、糖酵解總量(TLG)，計算TLG=MTV×SUVmean，獲得每個病灶的TLG，SUVmax取患者所有病灶中最大值，MTV、TLG取所有病灶總和。

1.2.3 預后分析：無進展生存期(PFS)：患者自病理確診至疾病進展或疾病尚未進展的末次隨訪時間，總生存期(OS)：患者自病理確診至死亡或末次隨訪的時間。疾病進展標準：影像學隨訪明確提示腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，或影像學隨訪結(jié)果不明確，但臨床判斷為復發(fā)或轉(zhuǎn)移且調(diào)整相應治療策略。均至少隨訪2年，記錄其從確診至死亡或最后一次隨訪的時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以(不支持wmf圖片)表示，行t檢驗，采用Kaplan-Meier法、Log-rank檢驗進行生存分析比較，采用COX比例風險模型分析預后因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 典型病例 見圖1-4。

2.2 PET/CT檢測結(jié)果 82例N S C L C 患者腫瘤最大直徑、SUVmax、MTV、TLG的中位數(shù)及范圍分別為3.42(1.5～13.57)cm、14.26(5.27～33.78)、17.69(2.16～134.84)cm2、143.89(6.48～2741.35)。

2.3 預后情況分析 所有患者整體中位OS為21.78個月，中位PFS為17.14個月，見圖5-6。不同腫瘤最大直徑、是否手術(shù)、TNM分期、MTV、TLG患者的OS、PFS差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 影響預后的多因素COX模型分析 對單因素中有統(tǒng)計學意義的因素按表2賦值，進行多因素COX模型分析。結(jié)果顯示，高MTV為OS的危險因素，高TLG為PFS的獨立危險因素(P＜0.05)。

3 討 論

影像學檢查為評估NSCLC病情及預后的重要手段[6]，目前腫瘤療效評價常用影像學方法為基于CT的RECIST標準，但需至少2個周期化療后才可進行療效評估，若能早期預測NSCLC化療反應并準確、及時評估化療療效將有助于臨床醫(yī)師制定治療方案，并減少無效治療所致的不良反應與醫(yī)療負擔[7]。18F-FDG PET/CT作為一種功能成像技術(shù)已廣泛應用于肺癌的診斷、術(shù)前分期、療效評估等，其提供的SUVmax、MTV、TLG三大腫瘤負荷參數(shù)尤其是TLG，同時包含了解剖信息與代謝信息，能提供腫瘤特異性信息，而其基于正電子發(fā)射斷層顯像的準確分期可提供更好預后信息[8-9]。

圖1-4 患者，男，病理證實為肺右上肺中分化腺癌，TNM分期Ⅲa期。圖1-2 為基于CT的肺窗勾畫；圖3-4 為基于PET/CT的PET閾值勾畫。腫瘤最大直徑為4.19cm、SUVmax為19.57、總MTV為8.46cm2、TLG為87.56。圖5 總體OS曲線；圖6 PFS曲線。

本研究回顧性分析我院收治的8 2 例N S C L C 患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)其腫瘤最大直徑、SUVmax、MTV、TLG的中位數(shù)及范圍分別為3.42(1.5～13.57)cm、14.26(5.27～33.78)、17.69(2.16～134.84)cm2、143.89(6.48～2741.35)，與林曉平等[10]的報道結(jié)果相近，表明在18F-FDG PET/CT下可依據(jù)其腫瘤最大直徑及SUVmax、MTV、TLG等代謝體積參數(shù)進行診斷，腫瘤細胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(Glut)豐富，糖代謝、尤其是無氧糖酵解水平高，基于該原理，PET檢查前向患者注射顯影劑18F-FDG，18F-FDG能于腫瘤細胞內(nèi)被催化為6-磷酸-FDG，而6-磷酸-FDG無法進一步發(fā)生分解，PET檢查時可通過測量18F-FDG攝取量，判斷組織成分，有效區(qū)分肺癌與肺不張結(jié)構(gòu)[11]，其中MTV值作為度量腫瘤體積的參數(shù)，可使計算機半定量算法對MTV進行快速測量，有效控制觀察者的選擇性偏移，使自動化算法省略了繁瑣的半定量步驟，提高效率，此外PET/CT通過PET與CT共用同一掃描機架與后處理工作站，實現(xiàn)了功能成像與解剖成像的同機融合[12]。

本研究所有患者整體中位OS為30.16個月，中位PFS為19.35個月，不同腫瘤最大直徑、是否手術(shù)、TNM分期、MTV、TLG患者的OS、PFS差異均有統(tǒng)計學意義，多因素分析顯示，高MTV為OS的危險因素，高TLG為PFS的獨立危險因素。這與劉影等[13]報道的高MTV為OS的危險因素，高TLG為PFS的獨立危險因素的結(jié)果相近，證實18F-FDG PET/CT檢查中代謝體積參數(shù)可較好預測中晚期NSCLC患者疾病進展及預后情況，其中MTV與TLG為反映腫瘤負荷的代謝參數(shù)，MTV指腫瘤組織中較高代謝活性組織的體積，反映著異常代謝的腫瘤細胞數(shù)量，MTV經(jīng)固定SUVmax閾值并由計算機自動計算，測量時操作較簡單，可重復性好，TLG是在MTV基礎(chǔ)上計算出來的另一指標，反映腫瘤代謝活性與MTV，此外PET/CT可較精確地勾畫靶區(qū)，對周邊組織保護性好，在進行放療時有提高局部放射劑量的潛能[14]。雖然有研究[15]報道，Ⅳ期NSCLC患者高SUVmax組(SUVmax≥11.4)OS率較低SUVmax組低(SUVmax＜11.4)，本研究中，SUVmax未進入方程，可能是因為SUVmax代表腫瘤活性程度而不能體現(xiàn)腫瘤代謝負荷，TLG含代謝程度與代謝體積兩個重要因素，可能更能代表腫瘤代謝負荷，較MTV有更佳的預后預測價值。但同時MTV及TLG為基于SUVmax獲得的數(shù)據(jù)，兩者在一定程度上也受SUVmax的影響，經(jīng)TLG計算，其受影響程度大于MTV，可能是代謝體積參數(shù)尤其是TLG的一個局限性[16]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT檢查中MTV、TLG等代謝體積參數(shù)對NSCLC患者預后有較好預測價值，值得在臨床推廣實踐。