中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院放射科(天津 300020)

李 英 伊慧明

胸腔內(nèi)廣泛存在著淋巴組織，除淺表淋巴結(jié)外肺部是惡性淋巴瘤較常侵犯的部位。淋巴瘤病理分型分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma，NHL)，在肺部侵犯分為原發(fā)性肺淋巴瘤(Primary pulmonary lymphoma，PPL)和繼發(fā)性淋巴瘤(Secondary pulmonary lymphoma，SPL)兩種。PPL比較罕見(jiàn)，其中以低度惡性粘膜相關(guān)性淋巴瘤最為常見(jiàn)[1]。SPL是指肺外淋巴瘤的肺內(nèi)浸潤(rùn)，主要有縱隔淋巴結(jié)直接浸潤(rùn)或由遠(yuǎn)處淋巴瘤病灶血行轉(zhuǎn)移至肺部所致，占全部淋巴瘤病例的25%-40%[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)SPL報(bào)道較少，本文回顧性分析SPL的CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年12月-2018年6月經(jīng)穿刺活檢、手術(shù)病例證實(shí)或臨床治療后診斷SPL的43例患者，年齡14-64歲，男26例，女17例；其中NHL患者31例，HL患者12例。腫瘤原發(fā)部位分別為頸部淋巴結(jié)11例，前縱隔8例，脾9例，腹股溝淋巴結(jié)及鼻腔各6例，腮腺、皮膚及口咽淋巴環(huán)各1例。主要癥狀為胸悶、氣短12例，乏力8例，咳嗽、喘憋10例，全身皮膚瘙癢1例，舌根疼痛及吞咽不適1例，左側(cè)下頜及鎖骨上窩腫物2例，腹股溝淋巴結(jié)增大2例，腹部不適2例，無(wú)明顯癥狀查體發(fā)現(xiàn)5例。

1.2 檢查方法 所有病例均行胸部平掃檢查，其中7例行增強(qiáng)掃描。采用飛利浦Ingennity 64排128層螺旋CT機(jī)行常規(guī)胸部CT平掃，管電壓120KV，準(zhǔn)直64×0.625mm，矩陣512×512，參照管電流200MA，掃描范圍自肺尖至肺底，于深吸氣或深呼氣后屏氣掃描，層厚5mm，間隔5mm，視野320。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器自肘靜脈注射優(yōu)維顯80～95ml，濃度為300mgI／ml，注射速率為3ml／s，分別于對(duì)比劑注射后30s、60s行2次圖像采集。

2 結(jié) 果

結(jié)節(jié)型8例，占18.6%。多發(fā)性結(jié)節(jié)4例，單發(fā)性結(jié)節(jié)2例，磨玻璃樣結(jié)節(jié)2例，邊界清楚，磨玻璃樣結(jié)節(jié)邊界欠清，病灶直徑約0.5～3cm，其內(nèi)密度一致。其中1例行增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，中心可見(jiàn)穿行血管。

實(shí)變型19例，占44.2%。單發(fā)實(shí)變9例，發(fā)生在兩上葉5例，發(fā)生在右中葉及左舌段各1例，其余2例發(fā)生在兩下葉。均表現(xiàn)為較致密實(shí)變影，邊緣較清楚，部分與縱隔相貼，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則迂曲擴(kuò)張支氣管；其余10例為多發(fā)片狀實(shí)變影，1例患者大部分病灶分布于胸膜下區(qū)，邊界欠清楚，呈云絮狀；9例多發(fā)實(shí)變隨機(jī)分布，邊界欠清，且部分實(shí)變內(nèi)見(jiàn)迂曲擴(kuò)張氣管。其中3例行增強(qiáng)掃描，病灶均輕度強(qiáng)化。

團(tuán)塊影16例，占37.2%。單發(fā)團(tuán)塊影9例，多發(fā)團(tuán)塊影7例，直徑約5～12cm，邊緣欠規(guī)整，伴或不伴毛刺，密度不均，2例病灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則空洞，2例病灶平掃可見(jiàn)低密度壞死區(qū)。其中4例行增強(qiáng)掃描，腫塊均不均勻輕中度強(qiáng)化。

伴隨其他表現(xiàn) 10例伴有單側(cè)胸膜受累，不規(guī)則增厚，單側(cè)胸腔大量積液；3例伴有一側(cè)胸腔少量積液；7例縱隔、腋下淋巴結(jié)腫大；1例局部肋骨骨質(zhì)破壞及胸壁腫塊影；4例伴有肝臟受累。詳見(jiàn)表1。

3 討 論

肺淋巴瘤是指淋巴瘤對(duì)肺的侵犯，根據(jù)始發(fā)部位和病因不同分為三類：原發(fā)性肺淋巴瘤(Primary PulmonarY 1 ymphOiila，PPL)、繼發(fā)性肺淋巴瘤及免疫缺陷相關(guān)的肺淋巴瘤[3]。 在有淋巴瘤患者中，NHL占90%，HL占10%。SPL較PPL常見(jiàn)，在臨床上發(fā)生率為10%～20%，但尸檢發(fā)生率可達(dá)29%～50%[4]國(guó)外報(bào)道SPL在HL中發(fā)生率約38%，高于在NHL中的發(fā)生率24%[5]但是NHL發(fā)病率高，在所有SPL中占80～90%[6]本組SPL中NHL占72.1%，而HL約占27.9%，與國(guó)外報(bào)道不一致，可能與種族差異或病例較少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，SPL的肺部癥狀無(wú)特異性[7]約半數(shù)合并其他胸部表現(xiàn)，常有肺外癥狀，多見(jiàn)淺表無(wú)壓痛淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱。本組病例表現(xiàn)為胸悶、氣短12例，乏力8例，咳嗽、喘憋10例，全身皮膚瘙癢1例，舌根疼痛及吞咽不適1例，左側(cè)下頜及鎖骨上窩腫物2例，腹股溝淋巴結(jié)增大2例，腹部不適2例，無(wú)明顯癥狀查體發(fā)現(xiàn)5例。

SPL的臨床行為取決于淋巴瘤的亞型，亞型的惡性程度越高，病變?cè)綇V泛、進(jìn)展越迅速。HL常常是縱隔淋巴瘤直接侵犯周圍肺組織，本組實(shí)變型中，有4例單發(fā)實(shí)變影發(fā)生在縱隔旁兩上葉(圖1)，為前縱隔淋巴瘤直接侵犯，這4例均為HL患者。肺門淋巴結(jié)的直接侵犯在NHL中常見(jiàn)，尤其是彌漫大B淋巴瘤中常見(jiàn)。SPL肺內(nèi)病變生長(zhǎng)方式多樣，其病理基礎(chǔ)最常見(jiàn)的是縱隔肺門的淋巴結(jié)直接侵犯蔓延到肺內(nèi)[8]，形成腫塊或結(jié)節(jié)，邊緣清楚或模糊，可見(jiàn)分葉；其次為瘤組織浸潤(rùn)破壞肺泡間隔進(jìn)入肺泡間隙，肺內(nèi)出現(xiàn)滲出或?qū)嵶?；也可為瘤?xì)胞沿淋巴管或血管播散，侵犯肺間質(zhì)，形成網(wǎng)狀間質(zhì)性病變，可致小葉間隔增厚和支氣管血管束增粗。彌漫性肺浸潤(rùn)有時(shí)呈微小結(jié)節(jié)狀，類似粟粒性肺結(jié)核[9]。

多種生長(zhǎng)方式?jīng)Q定了影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性，盡管少有典型的特征性表現(xiàn)。但多種表現(xiàn)形式并存是肺繼發(fā)性淋巴瘤的重要特 點(diǎn)[10]。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊、腫塊樣實(shí)變比較常見(jiàn)，可以伴有空洞，特別是惡性度高的NHL，本組2例伴有空洞性病灶均發(fā)生在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者(圖2)。難以與肺炎區(qū)分的實(shí)變或磨玻璃密度也會(huì)發(fā)生，必須提高警惕。沿淋巴管分布的小結(jié)節(jié)或小葉間隔增厚和支氣管血管周圍間隙增厚也經(jīng)常見(jiàn)到，與淋巴管癌和結(jié)節(jié)病相似[11]，縱隔淋巴結(jié)及胸膜受累較為常見(jiàn)。根據(jù)本組病例特點(diǎn)，本研究將其分為結(jié)節(jié)型(8例)、實(shí)變型(19例)及團(tuán)塊型(16例)。結(jié)節(jié)型中多發(fā)結(jié)節(jié)4例，單發(fā)結(jié)節(jié)2例，磨玻璃樣結(jié)節(jié)2例，直徑為0.5～3cm，其中5例結(jié)節(jié)邊界較輕，3例多發(fā)結(jié)節(jié)邊緣模糊(圖3～4)，與真菌感染及其相似，后經(jīng)PET-CT診斷淋巴瘤肺侵犯，臨床治療后好轉(zhuǎn)。其中一例行增強(qiáng)掃描，內(nèi)可見(jiàn)穿行的肺實(shí)質(zhì)血管(圖5)，其機(jī)理是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致肺組織的實(shí)變，但未累及正常的肺血管分支結(jié)構(gòu)[12]。本組病例中腫塊型16例，多發(fā)團(tuán)塊影7例，單發(fā)團(tuán)塊影9例，邊界均不規(guī)整，長(zhǎng)徑約6.0～11.7cm，內(nèi)密度不均，2例伴有空洞，其中1例行增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)后實(shí)性部分中度強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)氣液平面，誤診為肺膿腫，以上病例均經(jīng)穿刺活檢證實(shí)。實(shí)變型19例，1例表現(xiàn)為單純兩上葉實(shí)變影，酷似大葉性肺炎，當(dāng)時(shí)誤診為肺炎；1例表現(xiàn)為左肺整葉及右上葉致密實(shí)變，內(nèi)伴扭曲支氣管(圖6)；多發(fā)片狀實(shí)變3例，其中1例表現(xiàn)為主要分布于胸膜下區(qū)的多發(fā)片狀實(shí)變，當(dāng)時(shí)誤診為肺炎，經(jīng)抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)，后經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)證實(shí)為SPL。

表1

圖1 女，19歲，左鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)痛性增大，診斷為霍奇金淋巴瘤，結(jié)節(jié)硬化型，CT平掃示前縱隔腫塊影，鄰近左上葉實(shí)變影。圖2 男，15歲，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，CT平掃示兩肺多發(fā)團(tuán)塊影，邊緣分葉，右上葉團(tuán)塊內(nèi)伴有空洞形成。圖3-4 女，63歲，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，CT平掃可見(jiàn)多發(fā)散在淺淡磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，誤診為真菌性肺炎，后經(jīng)PET/CT可見(jiàn)濃聚，診斷為肺侵犯。圖5 女，43歲，濾泡性淋巴瘤患者，左頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，CT平掃可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，中間可見(jiàn)穿行血管。圖6 女，59歲，結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤，CT平掃可見(jiàn)左肺及右上、中葉致密實(shí)變影，內(nèi)伴扭曲擴(kuò)張支氣管。

SPL在淋巴瘤患者中比較常見(jiàn)，當(dāng)此類患者出現(xiàn)肺部異常，放射科醫(yī)生應(yīng)特別注意，肺繼發(fā)性淋巴瘤CT表現(xiàn)多樣化，誤診率很高，有時(shí)需要讓患者及時(shí)復(fù)查，觀察病灶有無(wú)變化，確診需要結(jié)合病理診斷。胸部CT能夠發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的肺侵犯，為臨床分期及治療提供重要信息。