1.四川省南充市中心醫(yī)院 口腔頜面外科 (四川 南充 637000)

2.四川省南充市中心醫(yī)院 燒傷整形外科 (四川 南充 637000)

張興安1 張?zhí)m芳2 譚小堯1明華偉1 韓新生1 袁宗毅1王華東1 李 婷1

口腔癌是頭頸部常見惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的2%～3%，且近年發(fā)病率呈增高趨勢[1]?？谇话┗颊叱０l(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床仍采取以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前準(zhǔn)確判斷有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于確定手術(shù)方案及評估預(yù)后有重要意義。目前，臨床診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法中，常規(guī)觸診有著較高假陰性率，而計算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等影像檢查技術(shù)對微小轉(zhuǎn)移灶的顯示有局限性[2]。正電子發(fā)射體層成像(PET)技術(shù)是一種功能成像技術(shù)，被越來越多的應(yīng)用于頭頸部腫瘤的診斷中。而PET/CT結(jié)合了PET(功能成像)與CT(解剖學(xué)成像)兩種醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，能夠提供豐富的診斷信息，對頸部淋巴結(jié)的診斷表現(xiàn)出一定優(yōu)勢[3]。本研究對98例口腔鱗癌(OSCC)患者臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討PET/CT在診斷OSSC頸部淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月～2018年12月在我院經(jīng)手術(shù)病理明確診斷的OSCC患者98例，其中男57例，女41例，年齡28～76(59.21±7.76)歲；舌癌52例，口咽癌16例，頰癌12例，牙齦癌11例，唇癌4例，上腭癌3例。所有患者術(shù)前均完成CT、PET/CT檢查，CT檢查與PET/CT檢查間隔時間不超過2周。

1.2 檢查方法 PET顯像：采用GE Discovery LS PET/CT 610掃描儀(16排螺旋CT)。檢查前囑患者禁食至少4h，控制空腹血糖水平在4.0～8.0mmol/L。于安靜狀態(tài)下經(jīng)肘靜脈緩慢注入3.70～5.55MBp/kg的18F-FDG(安迪科醫(yī)藥集團(tuán)生產(chǎn)，放化純度＞95%)。于休息室安靜避光平臥50～60min后進(jìn)行體表顯像，先行CT掃描，電壓為120kV，電流為290mA，采用螺旋掃描，再行PET發(fā)射掃描，采用3D模式，共采集6～7個床位，3min/床位，層厚為5mm。掃描范圍：全身由頭部至大腿中段，頭頸部由頭部至上胸部。經(jīng)CT衰減校正，迭代重建，分別獲取冠狀位、矢狀位、橫斷位CT、PET及PET-CT融合圖像。

CT檢查：采用GE Lightspeed QX/I型16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍與PET基本一致。

1.3 圖像分析 由三名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，以至少2名診斷意見一致為最終結(jié)果。PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：斷層圖像上3個層面的相應(yīng)連續(xù)出現(xiàn)不對稱放射性增高病灶，及病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)≥2.5(葡萄糖代謝增高)，即診斷為陽性淋巴結(jié)。病灶SUV值通過勾畫感興趣區(qū)(ROI)，由計算機(jī)自動得出。

CT主要根據(jù)淋巴結(jié)大小、形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和包膜外侵犯情況等判斷頸部淋巴結(jié)性質(zhì)。參照如下標(biāo)準(zhǔn)：①頜下淋巴結(jié)直徑大于1.5cm，其他區(qū)域淋巴結(jié)直徑大于1.0cm；②淋巴結(jié)有中央壞死；③淋巴結(jié)出現(xiàn)包膜外侵犯，邊界模糊，周圍脂肪間隙消失；④多個淋巴結(jié)發(fā)生融合，CT顯示頸側(cè)區(qū)包塊，內(nèi)部低密度，中間存在不完全分隔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算PET/CT、CT診斷口腔鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，比較用χ2檢驗；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

98例OSCC患者，術(shù)后病理證實(shí)頸部淋巴結(jié)陽性者38例(38.78%)，陰性者60 例(61.22%)。術(shù)前PET/CT、CT檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對照見表1。38例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例中，PET/CT正確診斷31例(圖1～9)，CT正確診斷29例。PET檢查的7例假陰性中，4例為OSCC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶較小，病灶SUV值不高，余3例則經(jīng)PET檢查判斷為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

60例頸部淋巴結(jié)陰性病例中，PET/CT正確診斷48例，CT正確診斷44例。PET/CT檢查的12例假陽性中，7例病理結(jié)果為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，3例屬于結(jié)核性淋巴結(jié)炎，2例為頸部壞死性淋巴炎。

術(shù)前PET/CT診斷OSCC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為81.58%、80.00%、80.61%、72.09%、87.27%，高于CT檢查的76.32%、73.33%、74.49%、64.44%、83.02%，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討 論

OSSC患者常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后好壞息息相關(guān)[4]。早期準(zhǔn)確判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對治療方案制定有重要意義。常規(guī)臨床觸診，因受醫(yī)師臨床經(jīng)驗影響，有著一定局限性。CT、MRI是診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常用的影像學(xué)手段，主要根據(jù)淋巴結(jié)大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及包膜變化等進(jìn)行判斷，但這些指標(biāo)缺乏特異性，對于腫大淋巴結(jié)，區(qū)分炎癥與轉(zhuǎn)移性腫瘤難度較大，亦難以識別出形態(tài)前的早期隱匿性轉(zhuǎn)移灶，因此CT或MRI診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍欠理想[5]。

表1 術(shù)前PET/CT診斷OSCC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后病理結(jié)果對照

表2 術(shù)前CT診斷OSCC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后病理結(jié)果對照

表3 術(shù)前PET/CT與CT檢查對OSCC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

圖1-9 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PET/CT圖像?；颊?，女69歲，PET/CT顯示淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)狀放射性異常濃集影，邊界清晰，多個結(jié)節(jié)融合成團(tuán)塊狀，病灶SUV值為2.6。

近年來，PET顯像技術(shù)取得不斷進(jìn)步，其能夠從分子水平描述組織生化變化、代謝狀態(tài)，根據(jù)病灶與正常組織之間差異有助于正確診斷，在腫瘤相關(guān)研究中有著廣泛應(yīng)用[6]。腫瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞有著較強(qiáng)的葡萄糖攝取能力，當(dāng)其攝取過多放射性核素后，由于示蹤劑濃集而致使腫瘤病灶顯像。因此，PET提供的是機(jī)體組織代謝的功能成像，相比于CT、MRI的形態(tài)學(xué)成像，更為直觀。但與CT、MRI相比，PET的缺點(diǎn)在于空間分辨率不高，對于解剖結(jié)構(gòu)的顯示欠清楚。非同機(jī)PET和CT或MRI圖像融合技術(shù)曾在臨床有過應(yīng)用，但對位準(zhǔn)確性較差，無法滿足臨床檢查需求。PET/CT掃描技術(shù)是近年迅速發(fā)展的一種核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)，其將PET與CT兩種醫(yī)學(xué)影像技術(shù)整合到一個系統(tǒng)中，僅需一次檢查，便可完成兩次掃描，并通過圖像重建融合得到PET/Ct整合圖像，即可獲得解剖結(jié)構(gòu)信息與能量代謝信息，使診斷敏感度、準(zhǔn)確度大大提高[7]。

有關(guān)PET/CT對于腫瘤和其轉(zhuǎn)移情況診斷的研究逐漸增多。國外研究表明[8]，PET/CT在判斷頭頸癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上較CT、MRI有著更高準(zhǔn)確性。但也有學(xué)者認(rèn)為[9]，PET/CT存在其局限性，對于頭頸部腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷并無優(yōu)勢。國內(nèi)關(guān)于該方面的研究尚少，藕小平等[10]PET/CT顯像能夠準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)，較好地評估頸淋巴結(jié)狀況，對N0期OSSC患者頸淋巴結(jié)清掃術(shù)方案制定有重要指導(dǎo)意義。一項meta分析顯示[11]，PET/CT對于N0期頭頸部腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不能提供較CT或MRI更佳的診斷準(zhǔn)確度。

本研究以頸部淋巴結(jié)SUV＞2.5為診斷臨界值，結(jié)果顯示，PET/CT診斷OSSC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.58%、80.00%、80.61%，與Sohn等[12]報道相比，特異度較低。這可能與本組患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高(38.78%)有關(guān)。本研究還顯示，PET/CT診斷OSSC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較CT有所提高，因此，筆者認(rèn)為對于懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的OSSC患者，除行常規(guī)CT檢查外，也可考慮行PET/CT檢查。有理由相信，隨著技術(shù)不斷發(fā)展及新型示蹤劑的發(fā)現(xiàn)、應(yīng)用，PET/CT對OSSC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能將得到進(jìn)一步提高。

綜上所述，PET/CT較CT對于OSSC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確度有所提高，可為手術(shù)方案制定提供重要指導(dǎo)。作為一種新型檢查手段，PET/CT的潛在價值仍有待進(jìn)一步挖掘。