皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學影像中心(安徽 蕪湖 241001)

王詩卉 翟 建 朱 超 吳曉東 崔 翔

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在我國住院腦梗死患者發(fā)病一年時的病死率為11.4%～5.4%，死亡/殘疾率為33.4%～44. 6%[1]。磁共振彌散張量成像(DTI)作為當前唯一能在活體顯示白質(zhì)纖維束走行的影像學新技術(shù)[2]，可以無創(chuàng)的評價脊髓纖維束的損傷程度。利用DTI及DTT研究腦梗死患者住院治療前后病變部位損傷與臨床評分的關(guān)系，探討DTI在腦梗死患者診斷及臨床預后中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年8月入院的23例腦梗死患者，其中包括男10例，女13例，年齡45～79歲，平均(66.4±8.9)歲。發(fā)病時間為2～7天；在23例腦梗死患者中，15例有高血壓病史(2例有高血脂，2例有糖尿病)，8例既往身體健康?；颊吲R床表現(xiàn)為口齒不清、偏身四肢無力。本研究中23例腦梗塞患者入院時均常規(guī)進行CT檢查，排除磁共振檢查禁忌癥后行MRI檢查，同時行磁共振常規(guī)序列掃描和DTI檢查，以及對NIHSS評分、FM評分進行評價，出院前再次行DTI檢查、NIHSS評分、FM評分評價。所有患者均行腦梗死常規(guī)治療方法 (他汀、活血化瘀、促腦代謝藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物)，并對并發(fā)癥進行對癥治療。平均治療時間7天。

1.2 磁共振掃描 在美國GE 3.0T超導型磁共振掃描儀上由專業(yè)人員對患者行頭顱磁共振掃描，包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及DTI檢查。DTI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波技術(shù)(Singleshot echo-planar imaging，EPI)，掃描參數(shù)：TR=8000ms，T E = 8 8 . 3 m s ； 采 集 矩 陣 為130×130；1次激勵(NEX=1)；視野(FOV)：24cm×24cm；層厚5mm；層間隔0mm；擴散加權(quán)系數(shù) b=0、b=1000s/mm-2，擴散敏感梯度方向為15個，DTI的采集時間為136s。

1.3 圖像處理 使用來自GE公司配套工作站中的Functool軟件進行后處理獲得各向異性分數(shù)(Farctional anisotropy，F(xiàn)A)偽彩圖。選擇可將病變進行最佳顯示的層面，綜合考慮橫切位和冠狀位以確定病變區(qū)域為感興趣區(qū)，通常在病變的中心區(qū)域選擇感興趣的區(qū)域,感興趣區(qū)面積為50mm2。然后通過DTT重建雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束以觀察病變與皮質(zhì)脊髓束之間的關(guān)系。病灶與皮質(zhì)脊髓束的關(guān)系可以分為：1級：皮質(zhì)脊髓束是自然形態(tài)和完整的；2級：皮質(zhì)脊髓束受壓、推移、稀疏；3級：皮質(zhì)脊髓束截然中斷。

1.4 運動功能評定方法 選擇兩位影像科醫(yī)師對DTI進行分析，并選擇兩位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對NIHSS評分及FM評分進行分析。運動功能評定采用簡化Fugl－Meyer運動功能評定量表(Fugl－Meyermotor assessment，F(xiàn)MA)，F(xiàn)ugl-Meyer運動功能評定量表對于評估腦梗塞患者的運動功能具有良好的可靠性，可以判定腦卒中患者治療前后的評分變化值[3-4]。在兩次DTI檢查之前評估所有患者運動功能，得分范圍為0-100分。

1.5 統(tǒng)計學分析 本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行分析。測量數(shù)據(jù)表示為(±s)，使用t檢驗進行比較，線性分析用于相關(guān)性研究，P＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果 入院時23例患者CT檢查結(jié)果：有9例無異常，但患者臨床表現(xiàn)為口齒不清、偏身四肢無力；14例出現(xiàn)異常，呈現(xiàn)斑片狀低密度陰影。23例患者磁共振檢查結(jié)果：所有23名患者均表現(xiàn)出異常，DWI呈現(xiàn)高信號。

2.2 按照病變與皮質(zhì)脊髓束的關(guān)系分組 在本項研究中，23名患者根據(jù)病灶與皮質(zhì)脊髓束之間的關(guān)系進行評估，皮質(zhì)脊髓束被評估為1級的患者0例(未包括在統(tǒng)計中)，12名患者被評為2級,11名患者被評為3級。因此，我們根據(jù)DTT評估了病變與皮質(zhì)脊髓束之間的關(guān)系，并將患者分為兩組，A組(見圖1-3)和B組(見圖4-6)。A組：皮質(zhì)脊髓束分級為2級，12例；B組：皮質(zhì)脊髓束分級為3級，11例。

2.3 治療前病變側(cè)FA值與對側(cè)正常區(qū)的FA值的比較 在23名患者中，病變側(cè)FA值低于對側(cè)正常區(qū)FA值，通過自身配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(見表1)。

2.4 23例患者治療前后的rFA變化 治療后23例患者的rFA值低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(見表2)。

2.5 23例患者治療前后的NIHSS評分及FM評分變化 23例患者治療前NIHSS評分范圍為5-14分，平均(9.86±2.78)分，治療后NIHSS評分范圍為2～11分，平均(5.46±2.86)分；23例患者治療前FM評分范圍為26～61分，平均(42.67±11.08)分，治療后FM評分范圍為42～83分，平均(63.50 ±14.82)分。

2.6 23例患者住院治療前后rFA值變化與NIHSS評分及FM評分變化相關(guān)性 將23例患者治療前后的rFA值下降的差異與治療前后的NIHSS評分減少及FM評分增加的差異進行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，rFA值下降的差值與NIHSS評分減少的差值呈負相關(guān)(r=-0.685，P＜0.01)(見圖5)，而rFA值下降的差值與FM評分增加的差值也呈負相關(guān)(r=-0.501，P=0.015)(見圖6)。

表1 治療前23例患者病變側(cè)FA值與對側(cè)正常區(qū)FA值的比較

表2 23例患者治療前后的rFA變化(

表2 23例患者治療前后的rFA變化(

A組 12例 0.610±0.168 0.544±0.162 8.999 P＜0.01 B組 11例 0.470±0.126 0.409±0.114 7.632 P＜0.01images/BZ_24_980_2959_2264_3028.png

圖1-3 患者女，68歲，右上肢無力3天，左側(cè)側(cè)腦室旁腦梗死，皮質(zhì)脊髓束分級為2級，病變處皮質(zhì)脊髓束受壓、推移、稀疏。圖4-6 患者男，77歲，口齒不清伴左上下肢無力4天，右側(cè)半卵圓中心腦梗死，皮質(zhì)脊髓束分級為3級，病變處皮質(zhì)脊髓束截然中斷。圖7 23例患者治療前后rFA值下降的差值與NIHSS評分減少的差值呈負相關(guān)(r=-0.685,P＜0.01)。圖8 23例患者治療前后rFA值下降的差值與FM評分增加的差值呈負相關(guān)(r=-0.501,P=0.015)。

2.7 住院治療前后A、B兩組之間FM評分變化的相關(guān)性 對本研究中A、B兩組患者經(jīng)住院治療后FM評分增加的差異進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，A、B兩組之間FM評分增加的差值之間有統(tǒng)計學意義(t=4.407，P＜0.01)。

3 討 論

DTI評價水分子的彌散情況是建立在分子水平的，并檢測人腦白質(zhì)纖維束的完整性和方向性。主要參數(shù)是FA值，F(xiàn)A值表示各向異性與總擴散的比值。其與髓鞘的完整性、纖維緊密度和平行度密切相關(guān)[5]。在本項研究中，使用具有15個方向彌散梯度的DTI在三維空間上顯示腦組織水的擴散特性。并通過使用DTT 技術(shù)進行雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束(CST)的三維重建，以確定CST損傷的程度。

急性腦梗塞的治療包括靜脈溶栓治療、動脈血栓切除術(shù)和常規(guī)藥物治療(他汀類藥物、血液循環(huán)、腦代謝藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物)等，靜脈溶栓及動脈取栓治療均有一定的治療時間窗、適應(yīng)癥及禁忌癥，本研究采用常規(guī)藥物治療，平均治療時間為7天，治療適用范圍廣，能夠常規(guī)的應(yīng)用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)，23例患者治療前病灶側(cè)FA值均低于對側(cè)正常區(qū)FA值，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，結(jié)合相關(guān)文獻[6]，考慮為梗死區(qū)域血管源性水腫的逐漸形成,血管內(nèi)皮細胞損傷，血腦屏障破壞，血管內(nèi)的大分子物質(zhì)及水分子外滲至細胞外間隙，加重了微循環(huán)的障礙，組織結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性被破壞，可用于急性腦梗死的診斷[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后23例患者的rFA值均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。在本研究中，使用相對FA值(rFA值)，rFA值是由病變部位測量的FA值與對側(cè)正常區(qū)FA值的比值。相對于FA值，rFA值可以更準確地反映各向異性分數(shù)的變化。有學者發(fā)現(xiàn)[8]，F(xiàn)A值的變化與梗死時間相關(guān)，F(xiàn)A值在梗死急性期下降，并且FA值隨梗死時間逐漸下降。接下來，我們分析了住院治療前后rFA值變化與NIHSS評分和FM評分的變化之間的相關(guān)性，結(jié)果表明，23例腦梗死患者住院治療前后rFA值下降的差值與NIHSS評分減少的差值呈負相關(guān)(r=-0.677，P=0.02)，而rFA值下降的差值與FM評分增加的差值也呈負相關(guān)(r=-0.526，P=0.025)。我們可由治療前后rFA值的變化評估患者臨床功能及運動功能恢復情況。由此表明，在臨床工作中，住院患者在治療前后進行DTI掃描能夠較好的預測患者的預后。

有學者表明，皮質(zhì)脊髓束(CST)損傷是腦梗死患者肢體運動功能障礙的主要原因[9]。在本項研究中，常規(guī)藥物治療后A和B兩組運動功能評分增加的差值之間有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，A組患者(皮質(zhì)脊髓束分級為2級)預后要優(yōu)于B組患者(皮質(zhì)脊髓束分級為3級)。也就是說，皮質(zhì)脊髓束損傷越嚴重，分級越低，運動功能恢復及預后越差。在B組11名患者中，2例患者皮質(zhì)脊髓束明顯中斷，患者上肢及下肢均明顯無力，行走不能，經(jīng)治療后運動功能恢復較差，雙側(cè)上下肢無力癥狀依然明顯存在。因此，我們可以通過DTI結(jié)合DTT來觀察梗塞病灶和皮質(zhì)纖維束的關(guān)系，對評估腦梗死患者運動功能恢復及預后方面有重要的價值，與國內(nèi)文獻報道相一致[10]。

DTI可以定量分析腦梗死中FA值的降低程度，DTT可以評估皮質(zhì)脊髓束損傷的程度。在臨床上開展DTI、DTT檢查，對急性腦梗死早期診斷及評估預后具有重要的臨床價值。