唐玲

【摘要】隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步確立，基金收入逐年增加的同時(shí)，個(gè)人賬戶資金余額也在逐年增加。2018年兩會(huì)上提出“社保+商?！币惑w化經(jīng)營(yíng)的思路，目的將醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金盤(pán)活起來(lái)，個(gè)別地區(qū)自2015年開(kāi)始率先試點(diǎn)，使用個(gè)人資金賬戶余額購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。本研究報(bào)告就該政策性保險(xiǎn)實(shí)施先后時(shí)間順序的相關(guān)城市，以及挑選幾個(gè)具有代表性的產(chǎn)品情況介紹，最后提出若施行該保險(xiǎn)需要注意的幾點(diǎn)步驟。

【關(guān)鍵詞】社會(huì)保險(xiǎn);個(gè)人賬戶;商業(yè)保險(xiǎn)

一、背景介紹

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深化，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，商業(yè)保險(xiǎn)逐步形成，二者在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中共同發(fā)揮著重要作用。在2018年兩會(huì)上，委員們提出了“社保+商?！币惑w化經(jīng)營(yíng)的思路，從而有力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。在實(shí)現(xiàn)兩者一體化經(jīng)辦的過(guò)程中，不少地區(qū)率先試點(diǎn)將醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金盤(pán)活。自2015年以來(lái)，福州、深圳、重慶、上海等地都已經(jīng)出臺(tái)政策，允許個(gè)人賬戶資金沉淀較多的參保人員，使用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買(mǎi)與職工醫(yī)保相銜接的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。接下來(lái)本研究就幾個(gè)地區(qū)試點(diǎn)為例進(jìn)行探究。

二、地區(qū)試點(diǎn)介紹

（一）沈陽(yáng)市

2017年沈陽(yáng)市民使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)政策再次調(diào)整。放寬了使用額度和擴(kuò)大了受益人群?？捎糜诒救嘶蛑毕涤H屬購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)。只要有沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市民，凡出生滿30天并辦理醫(yī)保，至60周歲（含）的醫(yī)保參保人員，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額在2000元以上，就可以用于本人或其直系親屬購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)。一旦投保即承諾續(xù)保至99歲。

（二）南京市

2015年6月，南京市人力資源和社會(huì)保障局明確了擴(kuò)大醫(yī)保賬戶支付范圍：可以在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械，或醫(yī)用消毒劑;醫(yī)?？ㄓ囝~超過(guò)3000元以上條件的醫(yī)?？ㄓ脩艨梢再?gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn);也可以支付本人健身費(fèi)用。2016年底，醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品上線，南京醫(yī)?？ㄓ脩艟上螺d“我的南京”應(yīng)用程序，注冊(cè)登錄，查詢自己的醫(yī)?？ㄙ~戶余額，并根據(jù)自身需要選購(gòu)商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（三）浙江省

2016年6月底，浙江省的個(gè)人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金如果超過(guò)4000元，可以自愿將4000元以上的部分為其本人、近親屬購(gòu)買(mǎi)指定的個(gè)人賬戶商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。如不足支付的，可按相同價(jià)格待遇自行出資購(gòu)買(mǎi)。2018年9月底，浙江保監(jiān)局在2017年首批39款商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品基礎(chǔ)上，選出64款商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品作為浙江省第二批職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)推薦產(chǎn)品。不僅產(chǎn)品款式多，支持的不光有一年期產(chǎn)品，還有定期和終身產(chǎn)品可選。

（四）上海市

2017年初，上海職工可使用個(gè)人醫(yī)保卡賬戶余額，為本人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知。只要社保卡上的歷年賬戶余額高過(guò)首期保費(fèi)（或者年紀(jì)超過(guò)66周歲，歷年余額要多于等于1500元），就能去投保。指定商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品：上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險(xiǎn)和上海醫(yī)保賬戶住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn);且各公司保障內(nèi)容、年付保費(fèi)一樣。

三、方案設(shè)計(jì)

為盤(pán)活個(gè)人賬戶資金使用，還能分散風(fēng)險(xiǎn)，降低整個(gè)社會(huì)成本。參保人出發(fā)，設(shè)計(jì)考慮提高基本醫(yī)保參保人員的健康保障額度，解決參保人最為關(guān)心的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，并且盡可能地提高保費(fèi)保額的杠桿比，為參保人提供高保障，廣覆蓋的方案。

（一）設(shè)計(jì)構(gòu)想

現(xiàn)有地區(qū)試行的政策保險(xiǎn)，大部分只設(shè)計(jì)了重疾險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，且大部分產(chǎn)品較標(biāo)準(zhǔn)化，很難滿足市民多樣化的保險(xiǎn)需求。在設(shè)計(jì)相關(guān)產(chǎn)品時(shí)，可以既考慮短期的保險(xiǎn)產(chǎn)品，也考慮長(zhǎng)期的保險(xiǎn)產(chǎn)品，像重慶市，浙江省的類(lèi)似案例;在江蘇等地，個(gè)人賬戶還實(shí)現(xiàn)了家庭化，可為直系親屬、配偶配置相應(yīng)保險(xiǎn)，不僅更加靈活使用賬戶基金，更是拓寬投保人的選擇項(xiàng)，為家庭配置多層次的醫(yī)療保障體系，還能將適用人群拓展到中青年甚至老年人這一群體。

（二）政府支持

社保賬戶余額購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)屬于政策性保險(xiǎn)，首先應(yīng)當(dāng)獲得當(dāng)?shù)卣t(yī)保賬戶管理部門(mén)及基本醫(yī)保運(yùn)行部門(mén)的支持，在具體方案設(shè)計(jì)時(shí)，需要加強(qiáng)與政府主管機(jī)構(gòu)的溝通合作，得到當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)幫助提升廣大醫(yī)保參保人對(duì)個(gè)人賬戶商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)知了解，并在投保、理賠等運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)中予以支持，從而使整體的參保流程順暢，提高參保率，提升業(yè)務(wù)規(guī)模，能大幅度降低商業(yè)保險(xiǎn)公司在承保環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)篩選和銷(xiāo)售成本。

（三）數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

從精算的角度出發(fā)，設(shè)計(jì)一款產(chǎn)品需要相關(guān)事件的發(fā)生率，數(shù)據(jù)范圍與初步設(shè)定的產(chǎn)品方案密切相關(guān)，由此獲得當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療基本數(shù)據(jù)顯得尤其重要。包括：城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；蚧踞t(yī)保參保人員的年齡分布和變化情況;參保職工的分年齡的個(gè)人賬戶余額分布情況;醫(yī)療費(fèi)用分布情況;將基本醫(yī)保參保人群相對(duì)應(yīng)的發(fā)病率及次均費(fèi)用與保險(xiǎn)人群相比較，對(duì)照核保選擇效應(yīng)在強(qiáng)制及自愿模式下的差異，并測(cè)算不同費(fèi)用段起付線和共付比例對(duì)保費(fèi)水平的影響。

（四）支付方式

可以采取醫(yī)?？ㄖ备兜姆绞剑幢槐Ｈ嗽诒ｋU(xiǎn)公司的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時(shí)，由醫(yī)院代替病人醫(yī)院代替病人去跟保險(xiǎn)公司交涉保險(xiǎn)理賠手續(xù)，醫(yī)院根據(jù)保險(xiǎn)公司要求提供相應(yīng)的理賠資料，從而獲得保險(xiǎn)公司應(yīng)該支付的相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用，為患者省去了許多麻煩?；颊呱踔量梢栽谥备夺t(yī)療機(jī)構(gòu)可以免去排隊(duì)掛號(hào)的程序，享受更快捷的服務(wù)。

總的來(lái)看，隨著基本醫(yī)療制度的不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶余額不斷累積增長(zhǎng)，擴(kuò)大個(gè)人賬戶余額使用范圍、允許購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)將有利于盤(pán)活個(gè)人賬戶資金、分散風(fēng)險(xiǎn)，具有客觀的市場(chǎng)前景。根據(jù)各地基本醫(yī)療運(yùn)行和經(jīng)濟(jì)環(huán)境的不同在產(chǎn)品責(zé)任、定價(jià)測(cè)算、運(yùn)營(yíng)流程等多方面因地制宜設(shè)計(jì)方案，才能挖掘客戶價(jià)值，提升整體醫(yī)療賬戶余額產(chǎn)品的商業(yè)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。

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