泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤是一系列泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)腫瘤的集合，包括發(fā)病率較高的前列腺腫瘤、膀胱腫瘤和腎臟腫瘤這三大腫瘤，以及睪丸腫瘤、陰莖腫瘤等少見腫瘤。近年來，中國前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)快速增長趨勢，成為中國男性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤；伴隨煙草消費、工業(yè)化水平的提高及人口老齡化等因素，中國人膀胱癌發(fā)病率無論是男性還是女性，也不管在城市還是農(nóng)村中，均呈現(xiàn)逐年增長趨勢；中國腎癌的發(fā)病率和死亡率也逐年增加，對居民生命健康的危害進一步加大。

泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤生物學行為各不相同，對于系統(tǒng)治療的敏感性也存在很大的差異，有些腫瘤即使晚期也能獲得長期控制，而有些腫瘤最多只能獲得姑息治療效果，傳統(tǒng)“1對1”的醫(yī)療模式難以最優(yōu)地解決患者的診療問題；隨著醫(yī)療技術水平的提高和腫瘤防控理念的革新，越來越多的泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤患者能夠獲得長期生存，從而使防癌抗癌工作的需求從單維度的疾病診治，上升到全流程的健康管理層面。近年來，隨著多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）綜合診治模式的推廣應用，泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤治療效果得以顯著提升，也使廣大人民群眾的健康管理需求得到了初步滿足。然而，國內(nèi)醫(yī)療資源和診治水平區(qū)域不均衡，高水平、均質(zhì)化、廣覆蓋的泌尿腫瘤MDT服務在全國各地的開展依然面臨技術、模式、制度、政策等各個層面的挑戰(zhàn)。

MDT即相對固定的多個臨床?？漆t(yī)師定時、定點地一起對某一種疾病患者的診治方案進行討論，制訂出對患者最適合、最優(yōu)的診治方案，由一個臨床專科予以執(zhí)行。為了解決國內(nèi)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤診治水平極不均衡、MDT綜合診治模式開展不規(guī)范等問題，中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會及中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組于2017年聯(lián)合發(fā)布《泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤多學科團隊綜合診治組織與實施規(guī)范中國專家共識》［1］，推動了國內(nèi)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤MDT綜合診治模式的規(guī)范化，供各級醫(yī)院推廣應用時參考，并取得了良好的效果。

本共識在2017年版的基礎上，明確了泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤MDT的責任、義務和管理制度，確立MDT患者的納入標準，對MDT的組織架構、工作形式和標準化流程等關鍵診治環(huán)節(jié)進行梳理和細節(jié)補充，制定相對統(tǒng)一的MDT運行流程圖，并初步建立MDT運行質(zhì)量控制體系，以加強臨床指導性及實用性，提高臨床醫(yī)師對MDT的認知，促進各學科間的相互協(xié)作，提高診治手段的有效性，以及進一步優(yōu)化、整合層出不窮的治療方案，制訂出最適合的診療策略，推進MDT在泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤診療中的運用。

1 MDT的目的和責任義務

1.1 主要目的

MDT為泌尿生殖腫瘤患者提供全流程的醫(yī)療決策和健康管理方案，包括早期診斷、對各疾病階段制定治療計劃、隨訪、預防和管理診療相關的并發(fā)癥，最終改善患者生存預后和生活質(zhì)量。同時，MDT還將顯著促進不同學科、不同醫(yī)院的醫(yī)師之間學習交流，有助于提高專業(yè)水平，改善區(qū)域間醫(yī)療水平不均衡的局面。

1.2 責任義務

⑴實現(xiàn)多學科聯(lián)合綜合治療，一站式的醫(yī)療服務，避免單一學科治療的局限性，通過合理的多學科綜合治療降低費用。

⑵促進不同學科交流，有利于提高泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤相關各學科的診治水平，并以MDT為平臺開展高質(zhì)量的臨床研究。

⑶由MDT共同商討制訂診療原則，并定期修訂更合理、客觀且操作性較強的臨床指南。

⑷建立區(qū)域性的診療中心和人才培養(yǎng)基地，推廣腫瘤MDT診治模式。

⑸參與全國性的MDT診療網(wǎng)絡和服務模式的構建，與國際先進診治服務及模式接軌，并將高水平的診治服務落實到本地化的實施層面。

2 MDT制度管理

2.1 行政和臨床共同管理

建議由各醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門和指定的MDT負責人共同管理。

2.2 MDT的運行制度

建議由醫(yī)院層面確立，腫瘤的MDT管理制度可以成為醫(yī)院的常規(guī)醫(yī)療管理制度之一，建議醫(yī)療行政管理部門予以協(xié)助和支持。

2.3 MDT運行中的質(zhì)量管理

建議由醫(yī)院的醫(yī)療行政管理部門組織MDT成員負責實施。

2.4 MDT的運行管理

以患者為中心，以循證醫(yī)學為依據(jù)，以療效及改善患者的生活質(zhì)量為目的，以最佳治療方案為宗旨。

3 如何組織泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤MDT

3.1 MDT患者納入標準

⑴所有患者均可納入，例如：①尚未確診，但可能有獲益于早期診斷程序的患者；② 確診并考慮進行治療計劃的患者；③初始治療后隨訪中，但需要討論進一步醫(yī)療方案的患者；④ 治療中或治療后的隨訪病例；⑤ 醫(yī)師和（或）患者認為有MDT討論的必要。

⑵強烈建議納入以下類型患者：①需要多學科參與診治的患者；② 合并癥和（或）并發(fā)癥多的患者；③病情復雜疑難的患者。

3.2 MDT組織構架

MDT組織架構見圖1。

圖1 泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤MDT組織架構示意圖

3.2.1 基本要求

⑴核心團隊代表：副主任醫(yī)師以上資格，在本單位開設泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤專家門診或以上級別的門診，并持續(xù)接受泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)教育，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤臨床及科研方面擁有較高水準。

⑵如相應學科尚不具備以上級別醫(yī)師或人員不足的，應推薦本學科從事泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤診治的高年資主治醫(yī)師暫行替代，并督促相應學科落實核心團隊代表的培養(yǎng)。

3.2.2 MDT核心團隊的要求及組成

3.2.2.1 MDT核心團隊的要求

⑴參加MDT：多學科專家應該相對固定，各科專家應承諾按時定期參與MDT討論。

⑵診療討論：參與討論的各科專家負責對患者進行相關的體檢，對每個病例進行討論，解答其他專家的問題，提出本專業(yè)領域的獨立觀點，達成并確認共識。

⑶實施后續(xù)診療：對于已經(jīng)達成的MDT診療共識，負責相應學科的后續(xù)診療實施，并決定是否需要再次進行MDT討論。

3.2.2.2 MDT核心團隊的組成

⑴召集人（首席專家）

召集人一般由泌尿腫瘤權威專家擔任。

①召集人對MDT項目全權負責，主持并參與討論，合理分配討論時間，協(xié)調(diào)組織討論。

②當意見不一致時，召集人負責以投票制或其他形式?jīng)Q定意見的形成，最終總結并形成個體化的專業(yè)意見。

③審核并確認醫(yī)療記錄。

④有條件的單位可以實行輪值首席專家制度，設置多名輪值首席專家，并按計劃輪值。

⑤召集人應該對MDT的學科建設和資源分配提出必要的規(guī)劃，并保障實施。

⑵各科專家

各專科一般應包括泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科、放射診斷科、核醫(yī)學科、超聲診斷科及介入治療科等；特殊病例根據(jù)需要邀請相關科室參加，如泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤精準醫(yī)學專家團隊（genitourinary molecular tumor board，GU-MTB）［2］、免疫相關的不良事件（immunerelated adverse event，irAE）管理小組［3］。

各科專家一般應具有副主任醫(yī)師以上任職資格，在本單位開設泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤專家門診或以上級別的門診。如相應學科尚不具備以上級別醫(yī)師或人員不足的，應推薦本學科從事泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤診治的高年資主治醫(yī)師暫行替代，并督促相應學科落實核心團隊代表的培養(yǎng)。

⑶協(xié)調(diào)員

協(xié)調(diào)員包括會診秘書和記錄員。

會診秘書一般由從事泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤診治的高年資住院醫(yī)師或低年資的主治醫(yī)師擔任，負責協(xié)助召集人進行MDT的全程操作，包括會診前準備、會診中協(xié)調(diào)及會診后跟蹤；統(tǒng)一受理各專家推薦的患者預約，收集資料，按先后順序或病情輕重安排討論順序，在有條件的情況下，應該盡可能爭取在會診前將制作好的患者相關信息提供給參加MDT會診的每位專家（形式可以為公布欄、紙質(zhì)表格及網(wǎng)絡微信等）；負責協(xié)調(diào)病員參加MDT的流程性安排；負責通知MDT成員會診時間、地點、特殊安排及注意事項等；負責協(xié)調(diào)各專家的出勤，打印出勤簽到表格，督促每位到會人員簽名；負責保管、存檔討論記錄和相關資料；在有條件的單位，可以安排多名會診秘書，并按計劃輪替。

記錄員負責對MDT會診全程記錄，包括討論專家的發(fā)言和最終建議；打印最終討論意見并提交專家審核確認；負責歸納匯總MDT病例的臨床資料；有條件的單位，可以安排多名記錄員，并按計劃輪替；會診秘書可兼任記錄員。

3.3 MDT硬件要求

3.3.1 基本配置

⑴會診室：獨立空間，足夠?qū)挸ǎㄗh場地可容納15人以上，照明設施完善，并有較好的通風系統(tǒng)。

⑵桌椅配置：建議配置可容納15人以上的圓形或橢圓形會議桌及合適尺寸座椅，以便于各科醫(yī)師近距離討論病情，如參加人數(shù)較多，可增加后排座椅。場地不適合搭建圓形或橢圓形會議桌的，也可選擇劇院式或課桌式配置布局。

⑶實物投影儀：建議常規(guī)配置實物投影儀，以便于將影像學圖片及病歷資料放大投影到銀幕上，供各科醫(yī)師分析及討論病情。

⑷內(nèi)網(wǎng)：建議配備醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)（有線或無線），通過內(nèi)網(wǎng)可以連接醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，查詢和調(diào)取患者的影像學、實驗室等相關檢查結果及病歷資料。

⑸微信群：可以建立一個微信群，包含參與MDT會診的各科醫(yī)師，成員應注明科室及全名，利于辨別身份。便于及時傳達MDT相關的重要通知，如MDT會診時間或地點臨時改動通知、待討論患者資料及會診目的、必要時通知影像及病理科醫(yī)師提前閱片、擬提請MDT專家討論的問題，以及專家初步討論的意見等，可發(fā)到微信群或網(wǎng)絡平臺，使會診更具有時效性，提高會診的效率。

⑹電腦：至少配備1臺電腦（臺式機或筆記本電腦），與實物投影儀兼容，用于查詢和調(diào)取患者的實驗室相關檢查結果、影像學資料及病歷資料，并記錄。

⑺打印機：建議常規(guī)配置，供打印會診單及相關需要紙質(zhì)保存的病歷資料。

⑻候診室：有獨立的等候區(qū)或房間，與會診室互不干擾?？山⒔刑栂到y(tǒng)或叫號管理員，以便及時通知患者進行會診。

3.3.2 可選配置

⑴觸屏式電子示教屏：使分析及討論病情更便捷直觀。

⑵互聯(lián)網(wǎng)平臺或基于智能手機的應用軟件：可用于遠程或視頻MDT，使會診更具有時效性，提高會診的效率；或用于輸入、存儲、更新和鏈接患者所有的相關圖文信息。

⑶檢查室（私密檢查床）：有條件的單位可配置獨立的檢查室，或會診室有1張隔離的私密檢查床，床底前方放置移動臺階，方便患者上下床；床旁配備常規(guī)檢查車，車內(nèi)應放置檢查的相關用品，如手套、石蠟油及紙巾等；檢查室內(nèi)應配備洗手池和消毒液，以便于醫(yī)師檢查后清潔雙手。

⑷會談室：有條件的單位可配置獨立的會談室，提供一個私密的空間，便于醫(yī)師把MDT會診意見傳達給患者及家屬。會談室內(nèi)配備診治相關的必要的文書資料，保證醫(yī)患雙方整個交流過程順暢，傳達信息準確。

3.4 MDT工作形式

3.4.1 多學科會議

⑴參加對象：MDT核心小組所有專家。

⑵頻率：按需舉行，建議每1～4周1次，最好不超過4周［4］。

⑶病例討論：MDT將根據(jù)病理報告、臨床和生化評估以及風險獲益評估來提出適當?shù)目蛇x管理方案。然后由會診秘書通知患者，并落實到建議具體后續(xù)接診的醫(yī)師或特定單位，最終決定由患者做出。

3.4.2 實驗和臨床研究

通過MDT開展，有助于開展相關研究，有條件的單位，可以進行此項工作，例如參與泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤管理的臨床試驗，或治療方法為試驗性，僅可在臨床試驗中使用［5］。

建議MDT團隊就涉及多學科的臨床試驗在提交倫理委員會審查之前進行討論，力求完善。另可請各?？漆t(yī)師就其泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤在各自專業(yè)領域的新進展做定期或不定期的匯報。

3.5 MDT標準化流程

3.5.1 MDT會議標準化流程描述

3.5.1.1 MDT會議前準備

①預約：患者通常需要提前預約。一部分患者通過專家、?？崎T診預約；另一部分通過相關科室或醫(yī)院轉診，由門診醫(yī)師或住院管床醫(yī)師填寫MDT討論申請單。患者MDT討論前需要完成必要的實驗室、影像學、內(nèi)鏡及病理學檢查，經(jīng)由高年資主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師審核，報請MDT會診護士統(tǒng)一安排。會診護士根據(jù)情況，控制當次MDT討論的患者數(shù)量。② 準備：會診秘書統(tǒng)一整理門診患者的病歷資料，以及提請MDT討論的目的和理由。如有需要，并且條件允許的話，會診秘書可提前將當次MDT討論需求，通過電子信箱、微信或院內(nèi)MDT信息系統(tǒng)等發(fā)送給MDT專家成員，以便提前準備。

3.5.1.2 MDT會議組織

①病情匯報：原則上，門診患者由會診秘書匯報病情，提請會診的醫(yī)師可補充關鍵信息；住院患者由管床醫(yī)師匯報，主管醫(yī)師可補充關鍵信息。匯報時除了患者的病歷資料，以及提請MDT討論的目的和理由外，必要時還需說明患者的療效期望、經(jīng)濟狀況及依從性等。② 影像學和病理學分析：由影像科和病理科專家現(xiàn)場分析影像學、病理學資料，解答臨床各科醫(yī)師的疑問。建議有條件的單位，可以在會診之前，將病理學資料先告知病理科醫(yī)師，復習病理切片，外院病理切片在辦理MDT手續(xù)時送病理科會診。③專家討論：在MDT召集人的主持下，由相關?？频膶＜以谠\斷有共識的前提下提出各自學科的治療策略，闡述各種治療手段對該患者的適應證、禁忌證、預期療效、可能的并發(fā)癥和風險。④ 決定方案：基于最新的指南共識和循證醫(yī)學證據(jù)，結合患者的個體情況，綜合MDT的共識意見，由MDT召集人最終確定合理的個體化治療方案，并交由相關的?？凭唧w實施。

3.5.1.3 MDT會議后工作

①患者及家屬會談：由會診秘書負責向患者和家屬說明會診的意見，解釋他們的疑問，并告知他們進一步診治順序和相關專科聯(lián)系人的接診時間或聯(lián)系方式。② 討論記錄：會診秘書將討論結論記錄在《MDT意見表》上，最好是電子病歷，打印后其中一份交給患者和家屬，另一份交由會診護士統(tǒng)一保管。③方案實施：具體診斷和治療措施交由相應的MDT專科成員或特定的專家及醫(yī)療機構完成。④ 監(jiān)測評估：由醫(yī)院醫(yī)務管理部門定期組織專家，抽查病歷，了解MDT討論執(zhí)行情況，監(jiān)督規(guī)范化治療的實施。⑤ 方案修訂：如果具體實施治療方案的MDT成員發(fā)現(xiàn)療效不滿意、疾病進展等情況，需要及時反饋，再次提請MDT討論，修正治療方案。⑥ 隨訪跟蹤：所有MDT決策的治療方案實施完成后，召集人定期組織專人通過電話、微信、信件或電子信箱等形式對患者進行隨訪。定期向MDT成員反饋治療效果和預后，不斷提高診治水平。

3.5.2 線下申請MDT會議標準化流程

線下申請MDT會議標準化流程見圖2。

圖2 線下申請MDT會議標準化流程

3.5.3 線上遠程MDT

線上遠程MDT是線下MDT的有益補充。WHO對線上遠程醫(yī)療的定義是衛(wèi)生保健專業(yè)人員使用信息和通信技術對疾病的診斷、治療和預防、研究和評價，以及衛(wèi)生服務提供者的繼續(xù)教育進行有效的信息交換［6］。在中國，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤診治水平并不均衡，散在分布的頂級泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤多學科團隊無法惠及更廣大區(qū)域［7］。隨著通信成本的不斷降低和互聯(lián)網(wǎng)、電子設備的不斷更新，使線上遠程MDT成為可能。引入線上遠程MDT，使用視頻會議技術（可包括攝像機、外放麥克風、無線話筒）或智能電話，患者在當?shù)鼐湍芙邮苤袊敿壦降亩鄬W科會診服務，可望有效地改善中國區(qū)域間醫(yī)療水平不平衡的問題［8-9］。

線上遠程MDT會議程序與線下會議基本相同，在線上遠程MDT中，患者和責任專家將從各自當?shù)蒯t(yī)院（會診單位）參與進來（圖3）。

圖3 線上遠程申請MDT會議標準化流程

患者可在當?shù)貢\單位登記、提交會診病例；各會診單位設立會診秘書帳戶1個，專人操作，協(xié)調(diào)會診，包括病歷整理、提交或接受會診申請、會診結論整理和傳達等。在會診雙方協(xié)定的時間或商定的時限內(nèi)，通過視頻會議和遠程共享等技術，對于提交病例進行充分討論，并在雙方首席專家認定已經(jīng)獲得會診結論時結束討論，形成會診總結文件，包括后續(xù)的就診指導，并由當?shù)貢\秘書向患者傳達會診結論，后續(xù)診治落實到具體的專家或醫(yī)療機構［7］。

3.5.4 MDT討論路線

⑴明確診斷：由泌尿外科醫(yī)師與病理科專家、影像科專家一起參與討論，回顧病史、影像學和病理活檢報告，討論診斷及鑒別診斷。討論重點涉及：①明確腫瘤侵犯范圍，有無遠處轉移；② 是否需要行下一步檢查以進一步明確診斷和分期。

⑵初治方案：相關?？频膶＜谊U述各種治療手段對該患者的適應證、禁忌證、預期療效、可能的并發(fā)癥和風險。以最新指南或最新研究成果為指導，結合患者的具體情況與上述專家的診療意見，最終確定合理的個體化治療方案。

⑶康復隨訪：①盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)，以便給予有效的補救治療，可利用腫瘤標志物、CT、造影、超聲、細胞學檢查等方法進行監(jiān)測；② 功能評估，包括腎功能、排尿、性功能和生活質(zhì)量等。隨訪頻率應該平衡醫(yī)療費用、患者接受檢查的焦慮增加和等待結果的時間等因素［10］。

⑷其他（如疑難病例）：會診秘書闡述討論的目的、關鍵的難點和疑點及重點要解決的問題等，相關?？频膶＜页浞职l(fā)表意見和建議，根據(jù)國內(nèi)外最新進展，盡可能明確診斷，針對病情提出可行的診療建議。

4 泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤MDT療效評價指標

⑴MDT病例治療效果達到MDT治療方案預期的比例（分為完全達到、部分達到、未達到，給出具體部分達到和未達到的說明）。

⑵MDT病例手術根治切除率和術后復發(fā)率。

⑶MDT病例接受多種治療手段比例。

⑷MDT前后，診療決策變化包括：疾病診斷分期的變化（臨床診斷與病理學診斷的符合率、影像與術后病理學診斷的符合率）；T1期患者是否手術或再次手術；聯(lián)合治療（手術聯(lián)合化療或放化療）的增加；新輔助治療的增加；或納入一項可行的臨床試驗［11］。

⑸MDT病例預后情況評估，包括生存時間、術后復發(fā)情況、生活質(zhì)量及患者滿意度。

附錄Ⅰ

以“高危局限/局部晚期前列腺癌”的治療為例，多學科團隊在治療策略制定過程中的關注點