劉 慧，李 解，葉 菱

1.四川省人民醫(yī)院溫江分院，成都 611130；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性改變及突出，引起脊神經(jīng)根的慢性損傷，主要癥狀為腰痛伴下肢的放射性疼痛和/或麻木，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的工作生活質(zhì)量，是患者就診的主要原因之一。常用的治療方法包括藥物、理療、神經(jīng)阻滯等，其中神經(jīng)阻滯已成為治療該病的有效方法，是將消炎鎮(zhèn)痛藥液直接注入病變部位可以阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，減輕周圍炎性水腫，起到消炎鎮(zhèn)痛，改善局部血液循環(huán)及解痙作用。國內(nèi)主要采用盲穿的方法進(jìn)行穿刺，其準(zhǔn)確性差，效果不確切，并發(fā)癥多。臨床上也常用X線或CT引導(dǎo)進(jìn)行腰椎間孔硬膜外注射行神經(jīng)阻滯，但價(jià)格昂貴，無實(shí)時(shí)顯像，放射線暴露。近年來，超聲在慢性疼痛治療應(yīng)用越來越廣泛，四川省人民醫(yī)院溫江分院自2017年—2018年采用超聲引導(dǎo)下椎間孔硬膜外注射治療腰椎間盤突出癥，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省人民醫(yī)院溫江分院于2017年1月—2018年12月在疼痛科就診腰椎間盤突出癥患者80例，年齡40～60歲，病程1～24個(gè)月?；颊呷朐涸\斷為腰椎間盤突出癥伴有下肢放射痛和麻木，術(shù)前腰椎MRI示腰椎間盤突出。所有患者均于術(shù)前行CT或MRI診斷為腰椎間盤突出癥。將患者隨機(jī)分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組40例，其中Ⅰ組根據(jù)疼痛麻木的神經(jīng)支配確定穿刺節(jié)段，在超聲引導(dǎo)下行相應(yīng)節(jié)段的椎間孔硬膜外注射；Ⅱ組采用傳統(tǒng)盲探椎間孔硬膜外注射。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合的患者，體重指數(shù)≥24 kg/m2患者；有嚴(yán)重心肺疾病患者；有穿刺禁忌證及對(duì)激素或局麻藥過敏者。所有患者均簽署知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者治療前常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率和血氧飽和度和血壓?；颊呷「┡P體位，腹下墊枕減少腰椎前凸。I組穿刺前先行超聲定位掃描，采用低頻超聲探頭（2～5 MHZ）在橫突平面獲得縱向長軸圖像，從下到上確定骶骨，L5，L4橫突。探頭旋轉(zhuǎn)90°，確定相應(yīng)椎體節(jié)段短軸圖像。在相應(yīng)的橫突追蹤到棘突，椎板，這個(gè)應(yīng)該顯示出整個(gè)長度并確定其下緣。臨近的側(cè)方狹縫是脊柱小關(guān)節(jié)間隙。從這個(gè)成像開始，可以追蹤到椎間孔和相應(yīng)的脊髓神經(jīng)根［1-2］。常規(guī)消毒，鋪巾，采用8 cm貝朗神經(jīng)電刺激針，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，行平面內(nèi)1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺針按預(yù)先計(jì)劃逐層穿刺至椎間孔。穿刺到位后，神經(jīng)電刺激測定神經(jīng)生理功能，通過誘發(fā)神經(jīng)分布區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)，確定針尖到達(dá)神經(jīng)附近。Ⅱ組采用傳統(tǒng)盲穿方法，距離棘正中線4 cm，垂直刺向橫突，退針少許向上、向中線傾斜25度進(jìn)針約1 cm，即到達(dá)椎間孔附近。兩組每點(diǎn)均給予鎮(zhèn)痛液5 ml（配方：復(fù)方倍他米松1 ml+1%利多卡因2 ml+甲鈷胺1 ml加鹽水至10 ml）。治療完畢，觀察15 min，未見明顯的不良反應(yīng)后，平車送返病房。所有病例均在術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，記錄疼痛緩解情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評(píng)分（VisualAnalogueScale， VAS）記錄手術(shù)前、術(shù)后1 h、24 h、4周、12周后的疼痛感受。

采用Odom標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1 h、24 h、4周、12周進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：優(yōu)：癥狀體征消失，日常生活不受影響；良：疼痛癥狀基本消失，可以恢復(fù)工作，不需藥物治療；一般：癥狀有改善但仍有較明顯疼痛，有時(shí)仍需藥物治療；差：癥狀體征無改變。

記錄患者并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、局麻藥中毒、神經(jīng)根損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分結(jié)果比較

Ⅰ組術(shù)前VAS評(píng)分（6.02±1.00）分，術(shù)后1 h、24 h、4周、12周評(píng)估治療效果，VAS評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），。Ⅱ組術(shù)前VAS評(píng)分（6.00±1.00）分，術(shù)后1 h、24 h、4周、12周評(píng)估患者療效，VAS評(píng)分較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 治療效果評(píng)價(jià)比較

兩組患者治療后各時(shí)段患者癥狀體征均有一定程度改善，Ⅰ組在術(shù)后1 h評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)92.50%，術(shù)后12周有所下降，但優(yōu)良率也保持在85.00%。Ⅱ組在術(shù)后1 h評(píng)價(jià)優(yōu)良率為52.50%，術(shù)后12周下降到27.50%。表明患者癥狀體征改善Ⅰ組治療方法優(yōu)于Ⅱ組，在術(shù)后不同時(shí)間段差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，a表示P＜0.01。

組別Ⅰ組（n=40）Ⅱ組（n=40）t P術(shù)前6.02±1.00 6.00±1.00 0.110 0.913術(shù)后1 h 1.36±0.92a 3.56±0.98a-15.975 0.000術(shù)后24 h 2.09±0.70a 4.09±0.83a-11.536 0.000術(shù)后4周1.82±0.60a 4.13±0.7a-16.409 0.000術(shù)后12周1.82±0.75a 4.58±0.78a-18.752 0.000

表2 兩組術(shù)后治療效果比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果比較

Ⅰ組術(shù)后有1例出現(xiàn)神經(jīng)根易感。Ⅱ組術(shù)后有14例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中10例神經(jīng)根易感，1例惡心嘔吐，1例局麻藥中毒，2例神經(jīng)根損傷，表明采用超聲引導(dǎo)下椎間孔硬膜外注射治療腰椎間盤突出癥可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，兩組比較神經(jīng)根異感的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，目前認(rèn)為，突出的椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根機(jī)械、化學(xué)及自身免疫刺激是腰椎間盤突出癥的主要發(fā)病機(jī)理，突出的腰椎間盤組織作為一種生物化學(xué)或免疫刺激所引起的無菌性炎癥，是引起患者產(chǎn)生臨床癥狀的直接原因［3-4］。發(fā)病率高嚴(yán)重影響患者的工作生活質(zhì)量。

椎間孔硬膜外注射阻滯神經(jīng)根由 Macnab［5］于 1971年首次報(bào)道主要應(yīng)用于腰椎間盤突出癥等原因引起的根性疼痛的治療，是將鎮(zhèn)痛液注入靶神經(jīng)根周圍，以阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，減輕周圍炎性水腫，機(jī)械減壓的同時(shí)增加神經(jīng)根周圍血供，綜合治療緩解腰椎神經(jīng)根性疼痛。

能否將消炎鎮(zhèn)痛液準(zhǔn)確注射到椎間孔神經(jīng)根周圍是治療成功的關(guān)鍵。國內(nèi)主要采用盲穿的方法進(jìn)行穿刺，其準(zhǔn)確性差，效果不確切，并發(fā)癥多。臨床上也常用X線或CT引導(dǎo)進(jìn)行腰椎間孔硬膜外注射行神經(jīng)阻滯［6］，但價(jià)格昂貴，無實(shí)時(shí)顯像，患者放射線暴露，無法實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺針的走向。

超聲日益進(jìn)入臨床麻醉和疼痛治療中，與放射線和CT相比，超聲優(yōu)點(diǎn)較多。（1）醫(yī)生和患者免遭放射線的輻射；（2）超聲下可以看見神經(jīng)、血管及肌肉等軟組織；（3）穿刺之前可用超聲定位，穿刺過程中穿刺針的進(jìn)程實(shí)時(shí)可見［7-9］，推注藥物后觀察藥物在神經(jīng)根周圍的擴(kuò)散情況，使整個(gè)治療過程更加準(zhǔn)確安全［10-11］。本方法采用超聲引導(dǎo)下橫截面掃描，行平面內(nèi)穿刺，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測穿刺針尖位置及藥液擴(kuò)散范圍，避免損傷周圍重要臟器和血管，提高了操作的安全性，盡可能地避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，并為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

倍他米松臨床常用的糖皮質(zhì)激素，其具有較強(qiáng)的抗炎作用，能減輕神經(jīng)根水腫；利多卡因可阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，同時(shí)輔以維生素營養(yǎng)周圍神經(jīng)，鎮(zhèn)痛藥液可以明顯改善腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀；本研究結(jié)果提示，Ⅰ組治療后VAS評(píng)分明顯下降，疼痛明顯減輕，雖然在1周、4周、8周電話隨訪時(shí)VAS比術(shù)后1 h稍有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者經(jīng)治療后癥狀較穩(wěn)定，臨床療效確切。另外術(shù)后第1周、第4周和第12周電話隨訪優(yōu)良率相差不大，提示療效確切，治療過程中無明顯并發(fā)癥發(fā)生，表明安全性良好，大大改善了患者的生活質(zhì)量。Ⅱ組病治療后VAS評(píng)分較治療前相比有所降低，但因盲穿定位不準(zhǔn)確，治療效果、生活質(zhì)量改善欠滿意，且神經(jīng)根異感，惡心、嘔吐，局麻藥中毒等并發(fā)癥較多。

當(dāng)然，對(duì)于超聲引導(dǎo)下椎間孔硬膜外注射的局限性也需要充分認(rèn)識(shí)，在診斷疾病過程中，需要結(jié)合患者的癥狀、體征即影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷。如何避免超聲引導(dǎo)下椎間孔硬膜外注射的局限性，仍需要進(jìn)一步探索。且本研究對(duì)于3個(gè)月以上遠(yuǎn)期療效本文未作比較，還需要更多病例進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下椎間孔硬膜外注射治療腰椎間盤突出癥不僅定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少，而且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。