李秋澤，鄭曉暉，李宏振，寇衛(wèi)軍

1.阜外華中心血管病醫(yī)院，鄭州 475000；2.聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封院區(qū)，河南 開封 475000

以往調(diào)查資料顯示，全球每年因嚴(yán)重創(chuàng)傷病死者達(dá)350萬，其中大多為年輕患者［1］。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷是由建筑工地高空墜落、交通事故等導(dǎo)致的，患者多存在內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血障礙、低溫等，早期實施確定性手術(shù)會加重患者繼發(fā)性損傷，因此嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治原則是有效控制原發(fā)性損傷，最大限度減少繼發(fā)性損傷。損傷控制外科（Dam?age control surgery，DCS）是由Rotodo等在1993年提出創(chuàng)傷外科急救理念，其認(rèn)為與解剖關(guān)系恢復(fù)相比，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后是由生理極限決定，故外科手術(shù)是整體治療一個組成部分，應(yīng)優(yōu)先控制原發(fā)性損傷，減少繼發(fā)性損傷。本研究選取55例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，分析DCS應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年8月阜外華中心血管病醫(yī)院收治的55例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，其中女19例，男36例；年齡18～47歲，平均年齡（24.76±3.29）歲；受傷至就診時間0.5～10 h，平均（2.31±0.88）h；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）16～70分，平均（25.88±4.88）分；受傷原因高空墜落12例，交通事故39例，其他損傷4例；腹部閉合性損傷33例，開放性損傷22例；合并胰腺損傷11例，結(jié)腸直腸損傷4例，肝破裂41例，腎臟損傷8例，十二指腸小腸破裂6例，脾破裂27例，下腔靜脈損傷2例，膀胱損傷1例，門靜脈損傷6例；15例合并腹部外臟器損傷，其中胸部外傷6例，顱腦外傷4例，骨盆骨折或脊柱四肢骨折5例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前體溫低于35℃；pH＜7.3；失血量較大，預(yù)計輸血量＞10個單位；部分凝血酶時間＞50 s、凝血酶原時間＞16 s；腹部≥2個位置復(fù)合型損傷；家屬自愿對本研究知情，自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間因各種原因轉(zhuǎn)院者；家屬放棄救治者；受傷前合并精神、認(rèn)知異常者；受傷后已接受過治療，中途轉(zhuǎn)至我院者。

1.3 方法

入院后快速詢問患者病史、受傷原因等，實施輔助檢查，建立靜脈通道，對生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，酌情實施經(jīng)口氣管插管，備血、保溫，做好搶救準(zhǔn)備。（1）簡化快速手術(shù)：先積極控制出血，合并脾破裂實施脾動脈結(jié)扎或脾切除，應(yīng)用紗布填塞止血；后腹膜大出血或重度肝損傷者以紗布填塞止血；門靜脈下腔靜脈重度裂傷修復(fù)后實施填塞止血；腎臟損傷以修補或切除填塞止血。再控制污染，腸管破裂者實施造瘺術(shù)；膽道胰腺損傷置管引流；十二指腸小腸破裂實施簡單修補結(jié)扎；并沖洗腹腔，控制尿液、膽汁、腸內(nèi)容物等漏出引起污染；合并腹部外臟器損傷者，實施胸部開胸引流術(shù)、急診開顱等。處理完成后以敷料覆蓋包扎、連續(xù)縫合等方式關(guān)閉腹腔。（2）復(fù)蘇治療：將患者收入重癥監(jiān)護(hù)室，酌情給予呼吸支持，血容量糾正休克，廣譜抗生素預(yù)防感染，必要時給予多種抗生素聯(lián)合治療，保持血壓、心率等穩(wěn)定，糾正凝血功能異常，給予保溫措施，嚴(yán)密監(jiān)測pH、凝血四項、乳酸等水平。（3）確定性手術(shù)：于凝血指標(biāo)正常、生命體征平穩(wěn)后根據(jù)對應(yīng)損傷及普外科手術(shù)原則實施確定性手術(shù)，取出填塞物，腹腔探查、重建解剖、修復(fù)損傷等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計預(yù)后情況。（2）比較ICU復(fù)蘇前后急性生理與慢性健康評分（APACHE-II）［2］：該量表包含慢性健康狀況評分（CPS）、急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分三部分，涉及呼吸頻率、動脈血pH、血清肌酐、平均血壓、血球壓積等多個參數(shù)，最高71分，分值越高病情越重。（3）比較ICU復(fù)蘇前后體溫、pH值、凝血酶原時間（PT）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料（CPS、APS、APACHE-II總分、體溫、pH值、PT）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料（存活率、病死率）用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

入組55患者存活出院51例（92.73%），病死4例（7.27%）。2例（3.64%）病死于多器官功能衰竭，2例（3.64%）病死于嚴(yán)重顱腦外傷合并肝破裂。

2.2 APACHE-II評分

ICU復(fù)蘇前后CPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ICU復(fù)蘇后APS、APACHE-II總分低于ICU復(fù)蘇前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 復(fù)蘇前后APACHE-II評分比較（±s） 分

表1 復(fù)蘇前后APACHE-II評分比較（±s） 分

組別ICU復(fù)蘇前（n=55）ICU復(fù)蘇后（n=55）t P CPS 4.51±1.88 4.48±1.92 0.083 0.934 APS 16.28±4.27 8.36±3.89 10.169 0.000 APACHE-II 22.31±4.09 12.76±3.87 12.578 0.000

2.3 生理指標(biāo)

ICU復(fù)蘇后體溫、pH值較ICU復(fù)蘇前升高，PT較ICU復(fù)蘇前縮短（P＜0.05），見表2。

表2 復(fù)蘇前后生理指標(biāo)比較（±s）

表2 復(fù)蘇前后生理指標(biāo)比較（±s）

組別ICU復(fù)蘇前（n=55）ICU復(fù)蘇后（n=55）t P體溫（℃）34.59±0.31 35.91±0.28 23.435 0.000 pH值7.01±0.46 7.36±0.32 4.632 0.000 PT（s）18.62±3.41 15.30±3.28 5.204 0.000

3 討論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者常合并多臟器損傷，病情復(fù)雜。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，任何外科疾病首次治療均應(yīng)為確定性手術(shù)，但嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者生理各項功能紊亂，不能耐受長時間手術(shù)治療，且以往首先接受解剖修復(fù)或重建患者，在手術(shù)成功條件下病死率仍無明顯降低，促使臨床醫(yī)師、學(xué)者認(rèn)識到導(dǎo)致死亡原因并非手術(shù)失敗，而是創(chuàng)傷后凝血功能障礙、低體溫、酸中毒［3］。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，DCS理念被提出，其核心思想是迅速控制危重病情，避免較長手術(shù)時間及過多操作增加創(chuàng)傷，因此逐漸形成簡單快速手術(shù)、液體復(fù)蘇、確定性手術(shù)三階段原則。陳濤等［4］研究對腹腔鏡膽囊開窗次全切除術(shù)+大網(wǎng)膜填塞實施DCS理念，發(fā)現(xiàn)患者均康復(fù)出院，無病死發(fā)生。李小冬等［5］報道顯示，與常規(guī)外科急救患者相比，實施DCS腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷及急腹癥患者血漿、濃縮紅細(xì)胞懸液、羥乙基淀粉使用量明顯減少，術(shù)后感染、吻合口瘺發(fā)生率降低。本研究結(jié)果顯示，入組患者中92.73%獲得有效治療而存活，病死率為7.27%，提示腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)用DCS，能有效改善患者預(yù)后。陳飛等［6］研究顯示，實施一期確定手術(shù)患者中病死率為41.7%，本研究與其相比明顯降低。DCS首先對損傷出血部位進(jìn)行止血，能有效控制出血，保證患者全身血容量，為患者復(fù)蘇及后期確定性手術(shù)贏得機會，并清理腸管破裂、膽汁等引起污染，能預(yù)防感染及蛋白過度丟失，再進(jìn)行復(fù)蘇治療，能糾正患者代謝紊亂，補充血容量，促進(jìn)患者病情穩(wěn)定，為確定性手術(shù)實施提供條件，一般在損傷控制后24～48 h患者未形成全身炎癥，代謝紊亂得到糾正時實施手術(shù)，能有效減少不良預(yù)后發(fā)生。

APACHE-II是一種權(quán)威性較高危重病病情評價量表，包含CPS、APS、年齡3項。以往研究指出，APACHE-II能準(zhǔn)確評估患者病情與病死率［7］。本研究結(jié)果顯示，ICU復(fù)蘇前后CPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但I(xiàn)CU復(fù)蘇后APS、APACHE-II總分低于ICU復(fù)蘇前，提示腹部創(chuàng)傷患者應(yīng)用DCS，能改善患者應(yīng)激反應(yīng)，控制患者病情。且本研究還發(fā)現(xiàn)，ICU復(fù)蘇后體溫、pH值較ICU復(fù)蘇前升高，PT較ICU復(fù)蘇前縮短，說明DCS可糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，改善患者體溫與凝血功能。而目前普遍認(rèn)同，凝血異常、代謝性酸中毒、低體溫是腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者“致死性三聯(lián)征”，故改善以上指標(biāo)對降低病死率意義重大［8］。另本研究4例病死患者，其中2例病死于多器官功能衰竭，2例病死于嚴(yán)重顱腦外傷合并肝破裂，而未合并嚴(yán)重顱腦損傷的肝破裂患者無病死發(fā)生，提示多器官功能衰竭、嚴(yán)重顱腦外傷是導(dǎo)致腹部創(chuàng)傷患者病死主要原因，臨床實施DCS時應(yīng)給予警惕，及時采取針對性干預(yù)措施。

綜上所述，對嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者應(yīng)用損傷控制外科，能通過止血、控制腹腔污染等手段，改善患者應(yīng)激反應(yīng)，糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，改善患者體溫與凝血功能，控制患者病情，有效改善患者預(yù)后。