萬勇敢，石卓林

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453100

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。耐多藥肺結(jié)核患者至少對利福平、異煙肼等兩種及兩種以上抗癆藥物產(chǎn)生耐藥性，臨床治療效果較差、痰菌轉(zhuǎn)陰率低、傳染期長、肺組織破壞嚴(yán)重，患者預(yù)后往往較差［1-2］。肺結(jié)核屬于中醫(yī)學(xué)理論中“肺癆”、“虛損”、“虛勞”之范疇，與機(jī)體正氣虛弱、癆蟲感染，侵蝕肺臟有關(guān)。治療時應(yīng)兼顧補(bǔ)虛和殺蟲［3］。結(jié)核丸是由中藥材龜甲、鱉甲、龍骨、牡蠣、紫石英、生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、百部、阿膠、北沙參、熟大黃、川貝母、白及等提取后采用蜂蠟制成的丸劑，具有滋陰降火、補(bǔ)肺止咳之功效［4］。本研究分析了結(jié)核丸輔助治療耐多藥肺結(jié)核的療效及對患者肺功能和氧化應(yīng)激因子水平影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年2月—2018年1月期間收治的耐多藥肺結(jié)核患者64例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組32例，男19例，女13例；年齡25～69歲，平均年齡（45.85±11.41）歲；病程1～10年，平均病程（3.63±1.02）年。觀察組32例，男20例，女12例；年齡25～69歲，平均年齡（45.79±11.37）歲；病程1～10年，平均病程（3.60±1.08）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2000年版《肺結(jié)核診斷和治療指南》［5］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）痰培養(yǎng)提示結(jié)核分枝桿菌陽性；（3）藥敏試驗提示至少對一線抗結(jié)核藥物中利福平、異煙肼耐藥，同時對阿米卡星、卡那霉素等注射類藥物及莫西沙星、左氧氟沙星及氧氟沙星類氟喹諾酮類藥物耐藥；（4）胸片檢查證實肺部有結(jié)核病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；（2）嚴(yán)重精神病、自身免疫性疾病者；（3）長期使用免疫抑制劑者；（4）妊娠及哺乳期女性；（5）過敏體質(zhì)者。兩組耐多藥肺結(jié)核患者性別構(gòu)成比、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)抗肺結(jié)核方案進(jìn)行治療，根據(jù)《耐多藥肺結(jié)核診療管理指南》推薦治療方案：吡嗪酰胺、阿米卡星（卡那霉素，卷曲霉素）、左氧氟沙星（莫西沙星）、對氨基水楊酸（環(huán)絲氨酸，乙胺丁醇）強(qiáng)化治療6個月，吡嗪酰胺、左氧氟沙星（莫西沙星）、對氨基水楊酸（環(huán)絲氨酸，乙胺丁醇）治療18個月，括號內(nèi)為耐藥時的可替代藥品。

觀察組患者加用結(jié)核丸（甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司），2丸/次，2次/d。

兩組均連續(xù)治療6個月。

1.3 檢測方法

分別于治療前后采用德國耶格肺功能機(jī)進(jìn)行第1秒最大呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、用力呼氣峰流速（PEF）等肺功能指標(biāo)檢測。分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，3 000 r/min離心分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清干擾素-γ （IFN-γ）、降鈣素原（PCT）、白介素-10（IL-10）水平，檢測儀器為美國伯騰公司ELX800多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。另取一份血標(biāo)本，采用二甲酚橙法檢測血清總氧化態(tài)（TOS）、總抗氧化態(tài)（TAS），檢測儀器為日本日立株式會社7600-020全自動生化分析儀及其配套試劑。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后空洞閉合時間、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間、痰定量PCR陰轉(zhuǎn)時間、痰菌轉(zhuǎn)陰率及治療前后炎癥因子、肺功能指標(biāo)、TOS、TAS水平變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床癥狀緩解時間、痰菌轉(zhuǎn)陰率比較

觀察組患者空洞閉合時間、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間、痰定量PCR陰轉(zhuǎn)時間短于對照組，痰菌轉(zhuǎn)陰率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后臨床癥狀緩解時間、痰菌轉(zhuǎn)陰率情況（±s）

表1 兩組患者治療后臨床癥狀緩解時間、痰菌轉(zhuǎn)陰率情況（±s）

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t/χ2 P空洞閉合時間（d）6.72±1.52 4.84±1.36 5.214 0.000痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間（d）71.22±15.26 52.33±12.88 5.351 0.000痰定量PCR陰轉(zhuǎn)時間（d）95.32±18.54 75.15±15.29 4.748 0.000痰菌轉(zhuǎn)陰情況[例（%）]21（65.63）28（87.50）4.267 0.039

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平變化比較

治療前，兩組患者炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者IFN-γ水平高于對照組，PCT、IL-10水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平變化情況（±s）

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平變化情況（±s）

組別P C T（n g/m L） I F N-γ（p g/m L） I L-1 0（p g/m L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=3 2）觀察組（n=3 2）t P 0.1 7±0.0 9 0.1 8±0.1 0 0.4 2 0 0.3 3 8 0.1 5±0.0 6 0.0 8±0.0 2 6.2 6 1 0.0 0 0 4.8 5±0.4 1 4.8 2±0.4 4 0.2 8 2 0.3 8 9 6.3 9±0.4 2 7.4 8±0.5 6 8.8 0 9 0.0 0 0 0.6 6±0.1 0 0.6 4±0.1 1 0.7 6 1 0.2 2 5 0.5 9±0.0 8 0.4 5±0.0 6 7.9 2 0 0.0 0 0

2.3 兩組患者治療前后TOS、TAS水平變化比較

治療前，兩組患者TOS、TAS水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者TAS水平高于對照組，TOS水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后TOS、TAS水平變化情況（±s）

表3 兩組患者治療前后TOS、TAS水平變化情況（±s）

組別對照組（n=3 2）觀察組（n=3 2）T O S（μ m o l H 2 O 2 E q/L） T A S（m m o l T r o l o x E q/L）t P治療前2 4.8 6±4.0 2 2 4.8 0±4.0 6 0.0 5 9 0.4 7 6治療后1 8.9 8±2.9 9 1 4.5 2±2.1 0 6.9 0 5 0.0 0 0治療前1.4 5±0.2 5 1.4 3±0.2 6 0.3 1 4 0.3 7 7治療后2.2 3±0.3 4 2.8 6±0.4 2 6.5 9 5 0.0 0 0

2.4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平變化比較

治療前，兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平變化情況（±s）

表4 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平變化情況（±s）

組別對照組（n=3 2）觀察組（n=3 2）F E V 1（%） F E V 1/F V C（%） P E F（L/s）治療前6 1.0 2±3.5 5 5 9.9 8±3.5 9治療后7 4.2 2±3.8 5 7 9.8 6±3.9 3治療前7 0.2 2±4.5 8 7 0.1 8±4.6 2治療后8 2.2 2±4.8 8 8 8.2 6±5.0 1治療前4.8 0±1.8 9 4.8 2±1.9 4治療后6.6 1±1.8 2 7.4 4±1.9 5 0.0 4 2 0.4 8 3 t P 1.1 6 5 0.1 2 4 5.7 9 9 0.0 0 0 0.0 3 5 0.4 8 6 4.8 8 5 0.0 0 0 1.7 6 0 0.0 4 2

3 討論

耐多藥肺結(jié)核患者的臨床治療效果差，痰菌轉(zhuǎn)陰率低、肺部組織破壞嚴(yán)重，已成為肺結(jié)核臨床治療的難點問題，也是當(dāng)前防癆工作中面臨的新挑戰(zhàn)［6-8］。

近年來中醫(yī)藥在結(jié)核病防治工作中的作用已逐步得到臨床重視。中醫(yī)學(xué)理論將肺結(jié)核歸納于“肺癆”、“虛損”、“虛勞”之范疇，以正氣虛弱為本，正虛則無以抵御外邪，導(dǎo)致癆蟲感染，侵蝕肺臟，積勞消損。治療時應(yīng)以扶正為基本大法［9］。結(jié)核丸方中以龜甲、鱉甲共為君藥，功擅滋陰潛陽、退熱除蒸。龍骨、牡蠣、紫石英共為臣藥，可溫肺鎮(zhèn)心、退熱除煩，助君藥清退虛熱。佐以生地黃、熟地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；天冬、麥冬清心除煩、止咳祛痰；百部潤肺下氣、止咳殺蟲；北沙參養(yǎng)陰清肺、祛痰止咳；熟大黃瀉熱逐瘀、涼血解毒、川貝母潤肺化痰、散結(jié)消癰；阿膠補(bǔ)血滋陰、潤燥止血；白及收斂止血、消腫生肌。諸藥合用，共奏滋陰降火、補(bǔ)肺止咳之功效［10］。

本研究中采用結(jié)核丸輔助治療者空洞閉合時間、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間、痰定量PCR陰轉(zhuǎn)時間短于采用常規(guī)抗肺結(jié)核方案治療者，痰菌轉(zhuǎn)陰率高于采用常規(guī)抗肺結(jié)核方案治療者，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEF水平高于采用常規(guī)抗肺結(jié)核方案治療者。這一結(jié)果提示，結(jié)核丸輔助治療耐多藥肺結(jié)核可獲得滿意的效果，可促進(jìn)空洞閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰，進(jìn)而改善患者的肺功能。

PCT是臨床常用的血清感染標(biāo)記物，當(dāng)結(jié)核分枝桿菌入侵后釋放大量內(nèi)毒素，刺激機(jī)體合成炎性因子，使肝細(xì)胞反應(yīng)性的增加PCT合成［11］。IL-10是一種多功能細(xì)胞因子，不僅調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長和分化，還參與機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)。IFN-γ是一種具有抗病毒、抑制細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)免疫和抗腫瘤活性的糖蛋白，可增強(qiáng)機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的防御作用[12]。本研究中采用結(jié)核丸輔助治療者治療后IFN-γ水平高于采用常規(guī)抗肺結(jié)核方案治療者，PCT、IL-10水平低于采用常規(guī)抗肺結(jié)核方案治療者。這一結(jié)果提示，結(jié)核丸輔助治療耐多藥肺結(jié)核可減輕炎癥反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。

結(jié)核分枝桿菌感染后被宿主肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，釋放大量活性氧物質(zhì)而引起局部組織的炎癥損傷，造成機(jī)體氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡，使TOS上升、TAS下降[13]。本研究中采用結(jié)核丸輔助治療者治療后TAS水平高于采用常規(guī)抗肺結(jié)核方案治療者，TOS水平低于采用常規(guī)抗肺結(jié)核方案治療者。這一結(jié)果提示，結(jié)核丸輔助治療耐多藥肺結(jié)核可減輕機(jī)體氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)機(jī)體氧化和抗氧化平衡的恢復(fù)。

綜上所述，結(jié)核丸輔助治療耐多藥肺結(jié)核效果較好，可減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷，改善肺功能，加快痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間。