張懷波， 馬榮龍， 張德景

（河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院普外三科，河南 濮陽(yáng) 457001）

肥胖是臨床常見代謝紊亂型疾病，病人往往合并高胰島素血癥、胰島素抵抗及糖脂代謝紊亂等問(wèn)題，是公認(rèn)導(dǎo)致糖尿病的主要危險(xiǎn)因素[1]。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高及飲食習(xí)慣改變，世界范圍內(nèi)肥胖病人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)[2]。單純飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)甚至藥物治療往往難以有效控制體重在理想水平，這在病態(tài)肥胖人群中尤為明顯[3]。近年來(lái)包括胃旁路手術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG）等減重手術(shù)已被證實(shí)可有效降低病態(tài)肥胖病人體重，預(yù)防或改善糖尿病病情，但對(duì)于該類手術(shù)在改善胰島素抵抗和其他代謝紊亂方面是否具有效果仍存在爭(zhēng)議[4]。本研究回顧性分析我院2012年1月至2017年6月收治病態(tài)肥胖病人共82例行LSG手術(shù)的臨床資料，分析LSG手術(shù)對(duì)病態(tài)肥胖病人糖脂代謝指標(biāo)的影響及相關(guān)作用機(jī)制，旨在探討LSG手術(shù)是否可進(jìn)一步增加病人在脂代謝紊亂、胰島素敏感性及胰島素分泌模式方面的臨床獲益，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析我院2012年1月至2017年6月收治行LSG手術(shù)病態(tài)肥胖病人共82例臨床資料，其中合并 2型糖尿病 （type 2 diabetes mellitus，T2DM）25例，合并糖耐量異常30例，血糖和糖耐量正常27例，并選擇同期體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）正常健康人群 50例。 病人年齡 18～65歲；符合肥胖診斷，BMI≥30[5]；合并 T2DM 病人病程＜5年，僅接受口服降糖藥物治療，T2DM診斷依據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) (American Diabetes Association,ADA)標(biāo)準(zhǔn)[5]；完成術(shù)后6個(gè)月隨訪。本研究不包括以下：①合并嚴(yán)重臟器功能不全；②酒精或藥物依賴；③精神系統(tǒng)疾?。虎苤橇φ系K。

二、手術(shù)方法

使用超聲刀或切割吻合器從距幽門上5 cm開始至左側(cè)膈肌角，緊靠胃壁處游離、切斷大網(wǎng)膜。必須充分游離胃大彎側(cè)至左側(cè)膈肌腳，以便完整切除胃底。拔除胃管并置入36F支撐胃管，前端沿胃小彎側(cè)置入十二指腸。再用腹腔鏡直線切割閉合器由胃大彎側(cè)距幽門5 cm處開始，向胃底方向沿支撐胃管連續(xù)切割閉合。保證切割閉合過(guò)程中，支撐胃管可自由移動(dòng)。胃底游離和切割過(guò)程中，注意保護(hù)脾門血管和脾完整性。完全切除后，切緣出血點(diǎn)以3-0可吸收線縫合加固。殘胃腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液，檢查有無(wú)滲漏。

三、觀察指標(biāo)

由專業(yè)醫(yī)師行身高、體重及腰圍測(cè)量。采用歐姆龍HBF-300型簡(jiǎn)易體脂測(cè)量?jī)x檢測(cè)體脂比例。均空腹10 h以上，清晨抽取靜脈血4～5 mL檢測(cè)糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)。其中空腹血糖 （fasting blood glucose，F(xiàn)BG）和餐后 2 h血糖 （2 h postprandial blood glucose，2 hPG）檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶法（羅氏ACCU-CHEK血糖儀）；血清胰島素檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法 （ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀）；糖化血紅蛋白A1c（hemoglobin glycosuria A1c，HbAlc）檢測(cè)采用高壓液相法；總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇 （low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、 高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein-cholesterol HDL-C）及尿酸（uric acid，UA）檢測(cè)采用化學(xué)酶法（羅氏Cobas C300型全自動(dòng)生化分析儀）；腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor α，TNF-α）檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)試劑盒。胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）計(jì)算公式為FBG×空腹胰島素/22.5。多余體重減少率 （percentage of excess weight loss,EWL）計(jì)算公式為：[（術(shù)后體重-術(shù)前體重）/（術(shù)前 BMI-23）]×100。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)后減重效果比較

肥胖病人術(shù)后6個(gè)月BMI和腰圍均顯著低于術(shù)前（P＜0.05）；但肥胖病人術(shù)后6個(gè)月BMI和腰圍仍顯著高于體重正常者（P＜0.05）。合并T2DM的肥胖病人術(shù)后EWL水平顯著高于血糖和糖耐量正常的肥胖者（77.85 比 61.92，P＜0.05）（見表 1）。

二、手術(shù)前后血糖指標(biāo)水平比較

合并糖耐量異常和T2DM的肥胖病人術(shù)前血糖和HbAlc水平均顯著高于體重正常者（P＜0.05）。血糖和糖耐量正常的肥胖病人與體重正常者相比，以上指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肥胖病人術(shù)后6個(gè)月FBG、2 hPG及胰島素水平均顯著低于術(shù)前 （P＜0.05）。肥胖病人術(shù)后6個(gè)月FBG和2 hPG水平與體重正常者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肥胖病人術(shù)后6個(gè)月HOMA-IR 水平顯著低于術(shù)前（P＜0.05）；但組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表 1）。

三、手術(shù)前后血脂指標(biāo)、UA、TNF-α水平比較

肥胖病人術(shù)后6個(gè)月TG水平顯著低于術(shù)前，而HDL-C水平顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。肥胖病人所有LDL-C水平均顯著高于體重正常者（P＜0.05）；但肥胖與體重正常者TG、HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)肥胖病人術(shù)后6個(gè)月體脂比例顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。肥胖病人術(shù)前UA和TNF-α水平均顯著高于體重正常者（P＜0.05）；肥胖病人術(shù)后6個(gè)月時(shí)UA和TNF-α水平均顯著低于術(shù)前（P＜0.05）（見表 1）。

四、手術(shù)前、后胰島素分泌狀態(tài)比較

①血糖和糖耐量正常的肥胖病人術(shù)前血清胰島素分泌節(jié)律正常，僅胰島素水平過(guò)高。②合并糖耐量異常和T2DM的肥胖病人術(shù)前可見胰島素分泌高峰移至餐后120 min。③肥胖病人術(shù)后6個(gè)月餐后120 min和180 min胰島素水平均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），且與體重正常者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。④肥胖病人餐后30 min和60 min胰島素水平顯著高于體重正常者（P＜0.05）。⑤合并糖耐量異常和T2DM的病人術(shù)前胰島素分泌高峰移至餐后 120 min，術(shù)后恢復(fù)至餐后60 min，胰島素分泌節(jié)律基本正常（見表2）。

表1 3組圍術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

五、HOMA-IR與相關(guān)代謝指標(biāo)間相關(guān)性分析

術(shù)后6個(gè)月肥胖病人HOMA-IR與BMI、FBG及空腹胰島素呈顯著正相關(guān) （P＜0.05）；HOMA-IR與HDL-C無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。血糖和糖耐量正常的肥胖病人HOMA-IR與UA呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），而與 TG 和 TNF-α 無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。 合并糖耐量異常病人和T2DM肥胖病人HOMA-IR與TG、TNF-α 呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）（見表 3）。

討 論

肥胖病人除體重增加外，往往伴有胰島素分泌曲線節(jié)律紊亂、胰島素抵抗及微炎性反應(yīng)（指低水平、持續(xù)炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞因子升高）[6]。以往臨床對(duì)于胰島素抵抗定義為，肌肉及其他胰島素相關(guān)組織從血循環(huán)向細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖能力下降。但實(shí)際上胰島素抵抗機(jī)制極為復(fù)雜，至今醫(yī)學(xué)界對(duì)于其代謝紊亂狀態(tài)及機(jī)制均未明確[7-8]。已有研究顯示，胰島素抵抗及代謝紊亂往往可導(dǎo)致肥胖人群胰島素分泌曲線模式紊亂，誘發(fā)高胰島素血癥，胰島素分泌節(jié)律出現(xiàn)異常[9-10]。以上變化可進(jìn)一步加快肥胖人群向糖耐量異常甚至糖尿病轉(zhuǎn)變，而糖代謝異?？煞答佇约又匾葝u素抵抗及胰島素分泌異常，形成惡性循環(huán)。

國(guó)外報(bào)道顯示，代謝性減重手術(shù)可有效延緩病態(tài)肥胖病人糖耐量異常及糖尿病發(fā)展進(jìn)程[11]。本研究病態(tài)肥胖82例病人均行LSG手術(shù)治療。該類手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，醫(yī)源性創(chuàng)傷程度輕微，較其他類型減重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。肥胖病人術(shù)后血糖水平均獲得顯著改善，且在術(shù)后6個(gè)月基本恢復(fù)正常。同時(shí)合并T2DM病人停用降糖藥物，進(jìn)一步顯示該類手術(shù)在改善合并T2DM的肥胖病人病情方面效果良好。

代謝性減重手術(shù)用于糖尿病病人的治療機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。目前大部分學(xué)者認(rèn)為，可能與胰島素抵抗及炎性狀態(tài)改善密切相關(guān)[12]。已有研究顯示，通過(guò)HOMA-IR胰島素抵抗可用于大部分人群，無(wú)論體重或血糖水平是否正常[13]。本研究肥胖病人HOMA-IR 水平術(shù)后顯著下降（P＜0.05），其中合并T2DM組術(shù)后6個(gè)月HOMA-IR水平與血糖和糖耐量正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)肥胖病人HOMA-IR水平與胰島素的相關(guān)性。同時(shí)合并糖耐量異常和T2DM的肥胖病人胰島素分泌曲線術(shù)前呈現(xiàn)高峰后移特點(diǎn)，分泌高點(diǎn)推遲至餐后120 min。但在術(shù)后6個(gè)月胰島素分泌節(jié)律基本恢復(fù)至正常范圍，分泌高點(diǎn)位于餐后60 min，其中血糖和糖耐量正常、糖耐量異常及T2DM的肥胖病人空腹胰島素、餐后2 h胰島素水平亦均處于正常范圍，但餐后30 min和60 min胰島素水平仍顯著高于體重正常者（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，這可能與肥胖病人HOMA-IR以及UA、TNF-α水平在術(shù)后6個(gè)月仍未完全恢復(fù)有關(guān)。

表2 手術(shù)前、后胰島素分泌節(jié)律狀態(tài)比較

表3 術(shù)后6個(gè)月肥胖病人HOMA-IR與相關(guān)代謝指標(biāo)間相關(guān)性分析

TNF-α是血清主要促炎細(xì)胞因子之一，多由脂肪細(xì)胞合成分泌。其在體內(nèi)參與對(duì)ROS通路調(diào)節(jié)，通過(guò)激活介導(dǎo)多種轉(zhuǎn)錄因子誘發(fā)特異性炎性損傷[14]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，TNF-α水平異常升高可加快絲氨酸磷酸化，影響胰島素分泌，加劇脂肪細(xì)胞及外周組織胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，進(jìn)而加快T2DM發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程[15-16]。本研究肥胖病人術(shù)前TNF-α水平較體重正常者顯著升高，而術(shù)后呈下降趨勢(shì)。采用Pearson法行相關(guān)性分析結(jié)果提示，肥胖病人TNF-α與HOMA-IR間呈正相關(guān)（P＜0.05）。故筆者認(rèn)為,LSG手術(shù)在降低肥胖病人體重的同時(shí)，還可改善胰島素抵抗及微炎癥狀態(tài)。胰島素抵抗和微炎癥狀態(tài)往往在肥胖病人體重恢復(fù)正常前即已明顯改善，而血糖水平更是處于正常水平。基于此，筆者希望通過(guò)后續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，觀察體重進(jìn)一步下降并維持在正常水平，同時(shí)獲得胰島素分泌改善獲益模式。

綜上所述，病態(tài)肥胖病人采用LSG手術(shù)可有效促進(jìn)胰島素分泌曲線恢復(fù)，改善高胰島素血癥，糾正胰島素抵抗和代謝紊亂。肥胖病人胰島素抵抗發(fā)生與BMI、UA、TNF-α及脂代謝紊亂密切相關(guān)。