宋吉波，董林森，劉新枝

目前對(duì)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎等膽胰疾病而言，經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開或球囊擴(kuò)張是一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。由于手術(shù)破壞了部分Odd括約肌，影響到膽道的壓力系統(tǒng)，從而對(duì)膽囊的結(jié)構(gòu)與功能產(chǎn)生影響，這可能與此類手術(shù)后膽系感染、結(jié)石的復(fù)發(fā)甚至膽系腫瘤等遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)。該研究通過超聲檢查對(duì)比分析經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)后膽囊結(jié)構(gòu)和功能的改變，以探討這些改變對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥所產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月—2016年1月因膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、縮窄性乳頭炎等膽胰疾病在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）且膽囊完整的134例患者資料，其中膽管結(jié)石110例，膽源性胰腺炎15例，縮窄性乳頭炎9例。年齡24～92歲，按手術(shù)方式分為十二指腸乳頭切開組 （EST）78例，十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張組（EPBD）56例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列情況之一者排除該研究。（1）術(shù)前合并膽囊結(jié)石或膽囊壁厚度＞3 mm或膽囊萎縮；（2）合并各種原因引起的膽管阻塞；（3）膽胰惡性腫瘤；（4）肝腎功能不全。另選40名肝膽胰正常者為健康對(duì)照組。對(duì)照組、EST組、EPBD組之間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2研究方法膽囊功能測(cè)定：手術(shù)組患者于手術(shù)后1～3年擇期完成膽囊功能評(píng)估。采用Philip彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3．5 MHz。檢查前空腹12 h，在探查肝、膽、胰的同時(shí)，測(cè)量膽囊的長(zhǎng)徑（L）、橫徑（w）和縱徑（H），測(cè)量膽囊壁的厚度。測(cè)量完畢后受試對(duì)象進(jìn)食脂肪餐（2個(gè)油煎雞蛋和250 ml全脂牛奶），1 h后再次超聲檢查測(cè)量上述數(shù)值。膽囊容積計(jì)算公式為：0．52×L×W×H［1］。 膽囊壁厚度為膽囊底部、體部及膽囊頸部三者的平均值。膽囊收縮率為（空腹膽囊容積－脂肪餐后膽囊容積）/空腹膽囊容積×100%。所有研究對(duì)象在超聲測(cè)定膽囊功能的同期，行腹部CT檢查和血液分析、肝功能檢查，同時(shí)參加問卷調(diào)查，主要內(nèi)容為與膽系相關(guān)的腹痛、腹脹、反胃、腹瀉、發(fā)熱五項(xiàng)，CT檢查主要記錄內(nèi)容包括有無結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊炎和膽囊結(jié)石、膽管積氣，有無膽道梗阻等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov－Smirnov檢驗(yàn)對(duì)3組定量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，膽囊容積和膽囊收縮率不符合正態(tài)分布，以 M（P25，P75）描述，多組間比較采用 Krushal－Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。三組定性資料兩兩比較的χ2檢驗(yàn)比較水準(zhǔn)為α=0．05/3=0．0167，其他比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0．05。

2 結(jié)果

3組空腹膽囊容積、膽囊收縮率、膽囊壁厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，餐后膽囊容積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組總體比較及兩兩比較結(jié)果見表1。

臨床表現(xiàn)問卷及腹部CT隨訪結(jié)果顯示，EST組與EPBD組腹痛、腹脹、腹瀉、發(fā)熱、發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EST組膽管積氣、膽囊結(jié)石發(fā)生率高于EPBD組。見表2。

3 討論

EST用于治療膽總管結(jié)石等膽胰疾病多年，是成熟的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)，具有成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。考慮到EST破壞乳頭括約肌會(huì)影響到膽囊的功能，EST最初主要用于膽囊已切除者，后來發(fā)現(xiàn)EST術(shù)后只是破壞了部分乳頭括約肌，雖然對(duì)膽囊的功能產(chǎn)生影響，但膽囊仍保留部分功能，因而將EST的適應(yīng)證擴(kuò)大到保留膽囊的患者。近年大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后膽囊炎、膽囊結(jié)石甚至膽囊癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率增加，故有EST術(shù)后應(yīng)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)的主張出現(xiàn)。為減少對(duì)十二指腸乳頭括約肌的損害，現(xiàn)在越來越多地將十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）應(yīng)用于臨床［2］。對(duì)于EST及EPBD術(shù)后對(duì)膽囊功能的影響如何，這些功能改變對(duì)膽囊的遠(yuǎn)期并發(fā)癥產(chǎn)生哪些影響，如何掌握內(nèi)鏡手術(shù)后膽囊切除的指征，這些都是值得研究的課題。目前對(duì)膽囊功能尚無明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床多以超聲、核素掃描、MRI等影像學(xué)檢查手段評(píng)估膽囊功能。通過三維超聲獲取空腹及脂肪餐后膽囊的容積，計(jì)算膽囊的收縮率，對(duì)膽囊功能進(jìn)行分級(jí)，這是臨床常用的評(píng)估膽囊功能方法，對(duì)臨床工作有指導(dǎo)意義［3，4］。有學(xué)者認(rèn)為餐后2 h膽囊收縮率＞75%提示膽囊功能正常，也有學(xué)者認(rèn)為在測(cè)膽囊收縮率的同時(shí)，測(cè)量膽囊壁的平均厚度，如＞3 mm，則提示膽囊功能不正常。該研究于餐后1 h測(cè)定餐后膽囊容積，膽囊收縮率低于75%。有研究利用三維超聲連續(xù)膽囊容積測(cè)定，發(fā)現(xiàn)餐后90 min膽囊容積達(dá)到最小，之后膽囊再次逐漸充盈，主張選擇餐前、餐后90 min兩次測(cè)量膽囊容積評(píng)估膽囊功能［5］。筆者認(rèn)為，餐后1 h膽囊尚未收縮至最小，以膽囊收縮率為75%評(píng)估膽囊功能是否正常，標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，會(huì)將部分膽囊功能正常者誤評(píng)為膽囊功能減退，將膽囊收縮率75%標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低或?qū)⒉秃蟪暀z查時(shí)間延至餐后90 min也許是切實(shí)可行的辦法。

表1 3組空腹膽囊容積、餐后膽囊容積及膽囊收縮率比較

表2 EST組、EPBD組臨床資料及并發(fā)癥情況（例）

有研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后膽囊容積減小，這主要是由于乳頭括約肌切開后，膽管系統(tǒng)的壓力降低，膽囊的充盈受影響所致［6］。該研究有類似發(fā)現(xiàn)，同時(shí)通過將EST和EPBD兩組對(duì)照發(fā)現(xiàn)，EPBD組空腹膽囊的容積明顯大于EST組，與對(duì)照組相仿，表明EPBD術(shù)后膽囊的充盈不受影響。研究發(fā)現(xiàn)［7］，EST術(shù)后膽囊動(dòng)力顯著增強(qiáng)，膽囊的排空速度加快，這主要是由于乳頭括約肌切開后，膽管系統(tǒng)的壓力降低，膽囊收縮的前負(fù)荷降低，不同于文獻(xiàn)報(bào)道［8］，該研究發(fā)現(xiàn)EST組和EPBD組餐后膽囊容積與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，EST組膽囊收率低于對(duì)照組，主要是由于其餐前膽囊容積低所致。超聲測(cè)量膽囊壁厚度是評(píng)估膽囊功能的重要指標(biāo)，該研究發(fā)現(xiàn)，EST組與EPBD組和對(duì)照組相比，膽囊壁厚度增加，提示膽囊壁有慢性炎癥，由于膽囊壁的炎性損傷，盡管膽囊的排空速度增加，但膽囊的收縮率降低，EST術(shù)對(duì)膽囊功能可造成一定程度的損傷。

EST術(shù)后膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的發(fā)病率增加是由于膽囊功能受損，膽汁排空障礙所致及十指腸乳頭括約肌抗反流功能受損所致的膽腸反流［8］。 研究發(fā)現(xiàn)［7］，EST 術(shù)后，肝臟分泌的部分膽汁不進(jìn)入膽囊，直接經(jīng)膽總管進(jìn)入腸道，空腹膽囊容積減少，餐后膽囊的收縮率降低，容易導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積，繼發(fā)膽囊結(jié)石和膽囊炎。同時(shí)膽囊排出膽汁的總量減少，對(duì)膽管的沖刷能力降低，EST術(shù)后乳頭括約肌抗反流功能喪失導(dǎo)致的腸膽反流，故EST術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率要高于EPBD組。EPBD組脂肪餐后1 h膽囊收縮率與健康對(duì)照組相仿，提示EPBD對(duì)膽囊功能影響較小，在手術(shù)中盡量減少對(duì)乳頭括約肌的損傷，對(duì)維護(hù)膽管的壓力和膽囊的功能至關(guān)重要。

目前EST術(shù)后是否保留膽囊尚存爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)合并膽囊結(jié)石者，由于膽囊的收縮功能增強(qiáng)，排空速度加快，可將膽囊的小結(jié)石排入膽總管，增加膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，主張將膽囊切除［9］。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后膽囊結(jié)石可以長(zhǎng)期無癥狀存在，對(duì)于這些無癥狀且膽囊功能正常的患者切除膽囊會(huì)增加切除膽囊的一些并發(fā)癥，比如膽汁反流性胃炎、腹瀉、消化不良，結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，而對(duì)膽囊無結(jié)石且膽囊功能正常者更是如此，因此，EST術(shù)后膽囊功能是否正常對(duì)決定是否需要切除膽囊有重要意義。EST術(shù)后膽囊的排空速度增加，并不意味膽囊功能都是正常的，僅計(jì)算膽囊收縮率評(píng)估膽囊功能是不夠的，通過超聲測(cè)量空腹膽囊容積和膽囊壁厚度，對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估膽囊功能很有幫助。膽囊的主要功能是儲(chǔ)存并濃縮膽汁，調(diào)節(jié)膽道壓力，一個(gè)過小的膽囊在這方面起的作用微乎其微，對(duì)一個(gè)過小而且無功能的膽囊預(yù)防性手術(shù)切除很有必要。

總之，超聲檢查計(jì)算膽囊收縮率對(duì)EST和EPBD術(shù)后膽囊功能的評(píng)估有一定的臨床價(jià)值，但就EST術(shù)后患者而言，僅僅計(jì)算膽囊收縮率還不夠，還要結(jié)合空腹膽囊容積和膽囊壁的厚度進(jìn)行綜合評(píng)估。EPBD術(shù)對(duì)乳頭括約肌的損傷小，對(duì)膽囊功能的影響小，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低，值得臨床推廣。