唐洪波,王 茜,唐洪焱,馬興龍,王 兆,王遠(yuǎn)方,蒲盛藍(lán),溫建立,陳微微,梁華平
隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,交通工具的日新月異,導(dǎo)致創(chuàng)傷發(fā)生率不斷升高,創(chuàng)傷已成為45歲以下人群死亡的首要因素,也成為世界性的公共衛(wèi)生難題;而在我國創(chuàng)傷導(dǎo)致的病死率僅次于惡性腫瘤和心血管疾?。?]。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷患者死亡的首要原因,早期識別及處理創(chuàng)傷性休克可以顯著改善患者預(yù)后及降低病死率[2]。所以,積極探討創(chuàng)傷性休克患者的臨床特征,可為創(chuàng)傷性休克的早期識別提供臨床依據(jù)。
1.1一般資料回顧性分析遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月—2018年12月收治的126例成年創(chuàng)傷患者,其中男99例,女27例;年齡16~81 歲,平均(46.08±15.31)歲。 收集患者入院生命體征、血乳酸、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體、RBC、HGB、AST、ALT、血清白蛋白、肌酐、凝血功能、白細(xì)胞、血小板、血糖、直接膽紅素、休克指數(shù)(SI)、ISS 評分、APACEII評分、ICU 住院時(shí)間、28 d病死率等指標(biāo)。ISS評分是根據(jù)簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(AIS)計(jì)算6個(gè)損傷部位中損傷最嚴(yán)重3個(gè)部位中的 AIS 分值的平方和[3];平均動(dòng)脈壓(MAP)為舒張壓加上1/3脈壓差之和;休克指數(shù)(SI)等于心率/收縮壓[4];APACHEⅡ評分根據(jù)急性生理及慢性健康狀況進(jìn)行評分[5]。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合創(chuàng)傷性休克的早期診斷患者納入研究:(1)有導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷,如道路交通傷等;(2)收縮壓<90 mmHg 或脈壓差<30 mmHg[2]者。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡<15歲的患者;(2)受傷超過24 h的入院者;(3)合并腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等慢性疾病者;(4)妊娠期的婦女;(5)數(shù)據(jù)有缺失者。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。獨(dú)立的兩組二分類資料比較采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1兩組患者一般資料比較創(chuàng)傷并休克組體溫、收縮壓、舒張壓、脈壓差低于單純創(chuàng)傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表 1。
2.2兩組患者入院時(shí)抽血化驗(yàn)結(jié)果比較創(chuàng)傷并休克組Lac、APTT、D-二聚體高于單純創(chuàng)傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);創(chuàng)傷并休克組 BE 值、RBC、HGB、AST、ALT血清白蛋白低于單純創(chuàng)傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);兩組血糖、氧合指數(shù)、WBC、HCT、PLT、TBil、Cre、BUN、PT、INR、Fbg、TT、FDP 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表 2。
2.3兩組患者SI、ISS評分、APACHE Ⅱ評分比較創(chuàng)傷并休克組SI、ISS評分、APACHEⅡ評分高于單純創(chuàng)傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
2.4兩組ICU住院天數(shù)及病死率比較創(chuàng)傷并休克組病死率23.4%,顯著高于單純創(chuàng)傷組8.86%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);ICU 住院天數(shù)比較[(5.32±1.87) d vs (4.92±1.56) d],差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組患者年齡及入院時(shí)生命體征比較(x±s)
表2 兩組患者入院時(shí)抽血化驗(yàn)結(jié)果比較(x±s)
表3 兩組患者SI、ISS評分、APACHE Ⅱ評分比較(x±s)
全球每年有超過500萬的人死于創(chuàng)傷,而創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷24 h內(nèi)最重要的死亡因素,有人統(tǒng)計(jì)>40%的創(chuàng)傷患者死于失血性休克,并且多發(fā)生于傷后6 h。因此,早期快速判斷及識別創(chuàng)傷性休克成為臨床工作者的首要任務(wù)。
眾所周知,創(chuàng)傷性休克主要由創(chuàng)傷后失血、體溫過低、酸中毒和稀釋引起的凝血病等引起[6],所以低體溫、酸中毒、凝血病被稱為創(chuàng)傷患者的“死亡三角”,三者互為因果形成惡性循環(huán),導(dǎo)致創(chuàng)傷患者病情進(jìn)行性加重直至死亡[7]。該研究創(chuàng)傷并休克組患者較單純創(chuàng)傷組患者體溫、BE值等指標(biāo)明顯下降及Lac、APTT等指標(biāo)明顯增高,可從一個(gè)側(cè)面解釋創(chuàng)傷并休克組病死率明顯高于單純創(chuàng)傷組。
研究發(fā)現(xiàn),D二聚體與Lac聯(lián)合監(jiān)測有助于預(yù)測成人鈍性創(chuàng)傷住院病死率[8,9],有效評估急診創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后[10],并且重復(fù)乳酸水平比清除率更能預(yù)測病死率[11]。該研究結(jié)果顯示,創(chuàng)傷性休克患者Lac、D二聚體顯著高于單純創(chuàng)傷患者。
有研究發(fā)現(xiàn),血細(xì)胞比容是判斷創(chuàng)傷患者死亡率的獨(dú)立指標(biāo)[12],而監(jiān)測血清白蛋白水平有助于預(yù)測創(chuàng)傷患者病死率[13]。
在眾多的評分系統(tǒng)中,目前針對創(chuàng)傷多采用ISS評分進(jìn)行評估及預(yù)測[3],ISS 評分與病死率有關(guān)[14],是創(chuàng)傷病死率的獨(dú)立預(yù)測因素[15],能準(zhǔn)確預(yù)測盆腔創(chuàng)傷的早期和晚期病死率[16]。APACHEⅡ評分是影響胸部創(chuàng)傷后肺挫傷病死率較高的危險(xiǎn)因素[17]。并有研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后良好者入院前ISS評分和APACHEⅡ評分均低于預(yù)后差者[5],這和該研究結(jié)果符合。
另外一些散在的研究還發(fā)現(xiàn),AKI發(fā)病早,與創(chuàng)傷患者病死率獨(dú)立相關(guān)[18],血糖濃度測量可以幫助識別創(chuàng)傷性休克的風(fēng)險(xiǎn)[19],但筆者發(fā)現(xiàn)腎功能改變及血糖水平在創(chuàng)傷并休克組與單純創(chuàng)傷組之間無明顯相關(guān)性。同樣,兩組ICU住院時(shí)間無明顯差異,這可能與創(chuàng)傷并休克組死亡患者病情重,入院到死亡時(shí)間過短有關(guān)。另外,創(chuàng)傷并休克組轉(zhuǎn)氨酶水平反而比單純創(chuàng)傷組低,這可能和納入單純創(chuàng)傷組病例中數(shù)例患者為肝挫裂傷致轉(zhuǎn)氨酶明顯增高有關(guān)。由于該研究為小樣本單中心回顧性研究,存在多種混雜因素,下一步擬進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性動(dòng)態(tài)評估,為創(chuàng)傷患者的早期搶救治療提供幫助。