□李治中（菠蘿）

從中國(guó)女性2000年到2014年的癌癥發(fā)病率變化曲線（圖1）中可以看出，女性最常見(jiàn)的三個(gè)主要癌種——乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌（圖中最上面的3條曲線），不僅發(fā)病率較高，而且都還在持續(xù)上升，而增長(zhǎng)最突兀、看起來(lái)最恐怖的，就是甲狀腺癌！

圖1 中國(guó)女性2000年到2014年癌癥發(fā)病率曲線

甲狀腺癌在中國(guó)曾經(jīng)是很少見(jiàn)的。但從2000年開始，甲狀腺癌的發(fā)病率突然開始飆升，以平均每年20%左右的速度增長(zhǎng)，成為增速最快的惡性腫瘤。而且，甲狀腺癌偏愛(ài)女性，女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是男性的3倍。

到底發(fā)生了什么事，使得中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率大幅增加呢？長(zhǎng)期補(bǔ)碘過(guò)度？海鮮吃多了？還是受到了不明輻射？針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，社會(huì)上有各種各樣的猜測(cè)。但是，到目前為止，并沒(méi)有讓科學(xué)界信服的證據(jù)說(shuō)明中國(guó)的甲狀腺癌飆升與補(bǔ)碘或者日常生活中的輻射密切相關(guān)。

查來(lái)查去，發(fā)現(xiàn)最大的原因是因?yàn)闄z測(cè)儀器進(jìn)步了！隨著高分辨率B超的出現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)了很多以前絕對(duì)發(fā)現(xiàn)不了的微小結(jié)節(jié)或腫瘤！現(xiàn)在的超聲技術(shù)能找到只有1～2mm的結(jié)節(jié)。

這些微小腫瘤到底有多危險(xiǎn)？一個(gè)好消息和一個(gè)壞消息。好消息是，絕大多數(shù)篩查出來(lái)的甲狀腺腫瘤惡性程度不高，并不會(huì)致命。壞消息是，很多人并不知道這一點(diǎn)，甲狀腺癌成為了現(xiàn)在過(guò)度診斷、過(guò)度治療最嚴(yán)重的癌癥類型之一。癌癥“過(guò)度診斷”就是發(fā)現(xiàn)了其實(shí)不會(huì)惡化或者進(jìn)展很緩慢且并不會(huì)引起臨床癥狀和死亡的腫瘤。

首先必須澄清的是，我不是說(shuō)所有甲狀腺癌都不危險(xiǎn)、不需要治療。大家要明白，甲狀腺癌和其他癌癥一樣，也可以分為多種類型，主要有乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌。它們的發(fā)病率和危險(xiǎn)程度各不相同（圖2）。

圖2 甲狀腺癌各亞型發(fā)病情況

一方面，甲狀腺癌里有一小部分是惡性程度很高的未分化癌。它們主要發(fā)生在老年人中，平均生存期不到1年。髓樣癌預(yù)后也不太好。但幸運(yùn)的是，最近出現(xiàn)了一些治療甲狀腺癌的新藥，比如針對(duì)攜帶RET基因突變的髓樣癌，新的RET靶向藥（Pralsetinib和Selpercatinib）顯示出了不錯(cuò)的療效。對(duì)于這些惡性腫瘤，需要提高警惕，積極治療。另一方面，甲狀腺癌中最多的是乳頭狀癌，它主要發(fā)生在年輕人中，也是惡性程度最低、生存率最高的亞型。它的生存率高到什么程度呢？高到不談5年生存率，而是談20年生存率！甲狀腺乳頭狀癌20年的生存率超過(guò)了90%！如果是微小乳頭狀癌，生存率幾乎是100%。如此高的生存率，實(shí)在很難和大家平時(shí)談之色變的“癌癥”倆字聯(lián)系起來(lái)。所以，提到甲狀腺癌是否危險(xiǎn)，不能一概而論，要看具體情況而定。

為什么說(shuō)甲狀腺癌有過(guò)度診斷和過(guò)度治療的問(wèn)題？就是因?yàn)橥ㄟ^(guò)體檢查出來(lái)數(shù)量瘋狂增加的幾乎全都是乳頭狀癌，而且多數(shù)都是個(gè)頭很??！由于技術(shù)的進(jìn)步，我們現(xiàn)在把這些小的甲狀腺癌篩了出來(lái)，但是否一定要把甲狀腺切除呢？是否還要做后續(xù)放化療呢？

從科學(xué)角度看，很不劃算。因?yàn)檫@些篩查出來(lái)的甲狀腺癌，極少會(huì)發(fā)展成為致命的癌癥。有研究者解剖了因其他疾病去世的老年人，發(fā)現(xiàn)其實(shí)很多甲狀腺都有微小乳頭狀癌，但一輩子沒(méi)有惡化，也沒(méi)有影響生活。所以，如果是體檢發(fā)現(xiàn)很小的乳頭狀癌，由于它們整體存活率非常高，不一定要立刻處理，完全可以選擇觀察。畢竟，甲狀腺有重要生理功能，切除后可能會(huì)影響生活質(zhì)量，包括永久甲狀腺功能減退、終身服藥、聲音受損等。

甲狀腺癌的過(guò)度篩查及過(guò)度治療并不是中國(guó)特有的。這件事其實(shí)包括美國(guó)、歐洲、日本在內(nèi)的幾乎所有發(fā)達(dá)國(guó)家都發(fā)生過(guò)，但最嚴(yán)重的國(guó)家之一是韓國(guó)。自從20世紀(jì)90年代韓國(guó)開始用超聲篩查甲狀腺癌以來(lái)，患者數(shù)量在短短的10年內(nèi)暴漲了15倍（圖3）！和中國(guó)現(xiàn)在情況幾乎一模一樣。

圖3 韓國(guó)甲狀腺癌過(guò)度篩查情況

無(wú)數(shù)韓國(guó)人被切掉甲狀腺，甚至做了放射性碘-131等治療。但通過(guò)跟蹤發(fā)現(xiàn)雖然患者多了15倍，每年死于甲狀腺癌的人數(shù)卻沒(méi)啥變化。

這就太尷尬了。因?yàn)槿绻谞钕侔┱娴闹旅冶q了15倍，那除了篩查出來(lái)的這些，肯定還有更多沒(méi)有被篩查出來(lái)的患者，早晚會(huì)死于甲狀腺癌，整體數(shù)量肯定會(huì)上升。但事實(shí)上，死亡人數(shù)沒(méi)有變化，這說(shuō)明無(wú)論篩還是不篩，真正致命的甲狀腺癌都只是很小的一部分。篩查出來(lái)的那么多甲狀腺癌，致命的比例微乎其微。2016年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章，指出90%韓國(guó)患者及70%～80%美國(guó)患者都被過(guò)度診斷和治療了。據(jù)估計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家有50萬(wàn)以上的甲狀腺癌患者是過(guò)度診斷，并且接受了不必要的手術(shù)和抗癌治療！

鑒于這些教訓(xùn)，目前美國(guó)的甲狀腺協(xié)會(huì)官方推薦：小于1cm的乳頭狀癌一律不推薦過(guò)度治療，而是通過(guò)積極觀察、定期復(fù)查來(lái)監(jiān)控。因?yàn)槟壳安](méi)有證據(jù)顯示，對(duì)于小的乳頭狀癌采取手術(shù)切除或其他治療方式能提高患者的生存期。

癌癥篩查需要找到一個(gè)平衡。一方面，篩查確實(shí)很重要，因?yàn)樵绨l(fā)現(xiàn)，可以早治療、早治愈。但另一方面，由于有些篩查出來(lái)的腫瘤或者結(jié)節(jié)其實(shí)是非常“懶惰”的，因此如何使大家避免接受不必要的激進(jìn)治療也很重要。

相信隨著進(jìn)一步研究，尤其是分子檢測(cè)的進(jìn)步，我們能更好地區(qū)分“必須立刻處理”和“其實(shí)不用擔(dān)心”的早期腫瘤。畢竟，我們并不需要處理所有腫瘤，只需要處理可能致命的腫瘤！

致敬生命！