□楊曉環(huán) 劉村

近年來(lái)，隨著超聲等影像學(xué)新技術(shù)的快速發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，現(xiàn)已高達(dá)70%，其中7%～15%為甲狀腺癌。超聲作為一種具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)的影像技術(shù)，是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，它不僅能檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的存在，還可以對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲可以觀察結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、血供及有無(wú)鈣化等特征。那么如何通過以上特征來(lái)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性呢？甲狀腺超聲報(bào)告中常見的TI-RADS又是什么意思？以下我們將逐一解答。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征

1.結(jié)節(jié)數(shù)目、大小

患者拿到超聲報(bào)告后，看到報(bào)告顯示結(jié)節(jié)很大很多，就非常擔(dān)心。這么大、這么多，是不是要手術(shù)？是不是很不好？其實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)目在良惡性結(jié)節(jié)中無(wú)明顯差異，對(duì)排除甲狀腺癌并沒有意義。但是實(shí)性結(jié)節(jié)在短期內(nèi)的快速增長(zhǎng)卻是甲狀腺癌的重要臨床表現(xiàn)之一，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)的徑線增長(zhǎng)≥20%或體積變化≥50%則為增長(zhǎng)過快。

2.結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界

甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)包括類圓形、橢圓形及不規(guī)則形。前兩者主要見于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，不規(guī)則形則需高度警惕惡性可能。結(jié)節(jié)的邊界主要有清晰和模糊兩類，后者多見于甲狀腺乳頭狀癌及未分化癌。

3.結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)

根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部是否存在無(wú)回聲及無(wú)回聲的多少，結(jié)節(jié)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)。與良性結(jié)節(jié)相比，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為實(shí)性或以實(shí)性為主的囊實(shí)性結(jié)節(jié)（即囊性部分∨50%的囊實(shí)性結(jié)節(jié)）。

4.結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲

甲狀腺結(jié)節(jié)回聲可分為無(wú)回聲、極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲。甲狀腺癌的內(nèi)部回聲一般是極低回聲或低回聲，又以極低回聲多見。但是隨著病灶的發(fā)展，內(nèi)部回聲又可呈現(xiàn)多樣化。

5.縱橫比

大多數(shù)甲狀腺癌結(jié)節(jié)的縱橫比 ∨1?？v橫比 ∨1在診斷甲狀腺癌方面的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高。當(dāng)超聲報(bào)告中出現(xiàn)縱橫比 ∨1時(shí)需高度警惕甲狀腺癌。

6.結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化

鈣化是指結(jié)節(jié)內(nèi)由于多種原因引起的鈣質(zhì)沉積。主要分為微鈣化、粗鈣化、邊緣鈣化、環(huán)狀鈣化及鈣化斑。其中微鈣化和粗鈣化可見于甲狀腺癌，尤其是微鈣化診斷甲狀腺癌的特異度很高。此外，濃縮膠質(zhì)也是表現(xiàn)為點(diǎn)樣強(qiáng)回聲，但是其后常伴“彗星尾”。“彗星尾”是濃縮膠質(zhì)的特征表現(xiàn)，這一點(diǎn)也是微鈣化與濃縮膠質(zhì)的鑒別點(diǎn)。

7.血流情況

甲狀腺癌結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為邊緣型或邊緣為主型的血流情況，很少有中央性血流。但是血流情況與結(jié)節(jié)的良惡性關(guān)系不大。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征還有很多，以上我們主要談了報(bào)告中常見的特征。由于甲狀腺超聲在良惡性鑒別上存在較多的重疊表現(xiàn)，單一征象的敏感性較低，故需要綜合考慮。

二、甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分類系統(tǒng)

鑒于超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的重要地位，國(guó)外許多甲狀腺協(xié)會(huì)專門制定了一系列甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲分類系統(tǒng)，可以向臨床醫(yī)生提供何時(shí)行細(xì)針穿刺（FNA）、超聲隨訪及良惡性鑒別診斷等信息。其中美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）制定的TI-RADS最具有權(quán)威性。ACR TI-RADS報(bào)告使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分主要是根據(jù)超聲檢查結(jié)節(jié)特征的5個(gè)方面（內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、縱橫比、邊界及內(nèi)部強(qiáng)回聲灶）確定，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類（見表1）。累計(jì)評(píng)分越高，其TI-RADS水平越高，惡性腫瘤可能性越大。

表1 ACR超聲TI-RADS分類及建議

近年來(lái)，超聲造影、超聲彈性成像、人工智能診斷等超聲新技術(shù)也逐漸應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，雖然這些新的技術(shù)還存在許多不足，尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但相信隨著技術(shù)不斷進(jìn)步和成熟，甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性將會(huì)進(jìn)一步得到提高。