□于文斌

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中發(fā)生率很高，有報(bào)道稱體檢中甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率可高達(dá)80%，其中大部分是不需處理的良性結(jié)節(jié)，少數(shù)會(huì)發(fā)展為需要手術(shù)處理的甲狀腺良性結(jié)節(jié)或甲狀腺癌。甲狀腺良性結(jié)節(jié)是近幾年被過(guò)度治療非常嚴(yán)重的疾病，甚至很多三甲大醫(yī)院手術(shù)的甲狀腺患者中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)也占到80%～90%，真正需要手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)所占比例很低，而手術(shù)后的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者得到的好處可能遠(yuǎn)小于壞處。

甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體惡性腫瘤。我國(guó)癌癥登記中心的2012年年報(bào)顯示，城市人群中甲狀腺癌位居癌癥患病的第4位。甲狀腺癌治療效果較好。美國(guó)2003—2009年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5年存活率為98.2%；2014年歐洲發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5年存活率為86.5%。盡管我國(guó)部分三甲醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示甲狀腺癌5年存活率 ∨90.0%，但2014年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)中，甲狀腺癌5年存活率僅為67.5%，同歐美還有很大差距。治療不規(guī)范尤其是手術(shù)指征不規(guī)范是最主要原因。

因此，我們有必要好好談一下甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療和甲狀腺癌的手術(shù)治療。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的術(shù)前診斷

1.臨床檢查：通過(guò)體檢、自檢或他人發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物/甲狀腺區(qū)腫物；頸部有腫大淋巴結(jié)，且是甲狀腺癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如果考慮來(lái)源于甲狀腺。頭頸專業(yè)醫(yī)生通過(guò)臨床檢查可發(fā)現(xiàn)70%左右的甲狀腺癌患者，是發(fā)現(xiàn)早期甲狀腺癌的重要途徑。

2.輔助檢查：①B超檢查：是一種特異性高、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、可重復(fù)多次的檢查方法，高頻B超可發(fā)現(xiàn)3毫米以上的腫物，如發(fā)現(xiàn)腫物界不清、包膜不完整、腫物內(nèi)部不均質(zhì)、有豐富血流、細(xì)沙礫鈣化、有乳頭結(jié)構(gòu)等均提示甲狀腺癌。②CT和MRI：主要用于了解甲狀腺腫物與周圍組織器官的關(guān)系，是否侵犯氣管、食管和頸部大血管，了解頸部有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等。③核素掃描：用于了解甲狀腺腫物的吸碘功能，甲狀腺癌一般為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，但良性腫物出現(xiàn)鈣化、囊性變、出血、癌變均表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，與癌無(wú)法鑒別，近年在腫瘤專科醫(yī)院已不推薦作為常規(guī)檢查。

3.病理診斷：通過(guò)穿刺細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查可術(shù)前了解甲狀腺腫物的性質(zhì)。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療

1.哪些良性結(jié)節(jié)需要手術(shù)？①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀。②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者。③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)。④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。④因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。2015全球甲狀腺結(jié)節(jié)指南（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)制定的指南）建議4cm以上的行手術(shù)。結(jié)合國(guó)人身材情況和自己臨床經(jīng)驗(yàn)，國(guó)人一般3cm以上會(huì)影響外觀或出現(xiàn)癥狀，故建議3cm以上的患者可考慮手術(shù)。

2.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療。應(yīng)該說(shuō)，沒(méi)有達(dá)到手術(shù)指征的非炎性甲狀腺結(jié)節(jié)都可以不做任何處理，定期觀察就行，每半年至一年復(fù)查一次即可。良性結(jié)節(jié)對(duì)人體沒(méi)有任何影響，有些甚至是人體功能需要的。如治療對(duì)甲狀腺功能造成不良影響，最主要是甲狀腺功能低下，需要終生吃藥補(bǔ)充甲狀腺功能，得不償失。

①藥物治療：目前沒(méi)有任何一種推薦的特效藥物能將甲狀腺結(jié)節(jié)全部消除。

②消融治療：最近幾年國(guó)內(nèi)消融治療很熱門。直至2015年，美國(guó)FDA仍不允許射頻治療應(yīng)用在甲狀腺腫物，我個(gè)人認(rèn)為良性結(jié)節(jié)射頻治療的指征要嚴(yán)格掌握：對(duì)于單發(fā)持續(xù)增大的結(jié)節(jié)，可以考慮射頻；多發(fā)結(jié)節(jié)要權(quán)衡結(jié)節(jié)是否能全部消除，大的結(jié)節(jié)消除，小的結(jié)節(jié)會(huì)有殘留，由于射頻造成正常甲狀腺組織的減少，甲狀腺功能受損，小的結(jié)節(jié)會(huì)代償加快增大，很快會(huì)成為明顯的結(jié)節(jié)。射頻范圍過(guò)大也會(huì)造成甲狀腺功能低下，需要終生吃藥。

③瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射：對(duì)于一些囊實(shí)性腫物，可以考慮瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射，2015年全球甲狀腺結(jié)節(jié)指南也推薦，但符合指征的患者不多，國(guó)內(nèi)開(kāi)展此技術(shù)的也很少。

甲狀腺癌的手術(shù)治療

甲狀腺癌中90%以上為分化型甲狀腺癌，它起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌，這兩類甲狀腺癌發(fā)展慢，治療效果好，手術(shù)是最主要的治療方式，大多數(shù)可以達(dá)到根治。本文我們主要談一下分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療。

分化型甲狀腺癌的治療非常強(qiáng)調(diào)建立在正確的初次診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行的遵循腫瘤外科原則的正確、有效、合理、充分的治療。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的治療原則是接受程度最高的，原則如下：

1.對(duì)于甲狀腺癌直徑 ∨4cm，合并甲狀腺腺外浸潤(rùn)，或有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，初始手術(shù)方案應(yīng)包括甲狀腺全切切除術(shù)以及清除相應(yīng)的癌腫侵犯淋巴結(jié)組織和轉(zhuǎn)移灶。

2.對(duì)于甲狀腺癌直徑1～4cm，不合并腺外浸潤(rùn)，并且術(shù)前檢查淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移的病人，初始手術(shù)方案可行雙側(cè)切除或單側(cè)切除（腺葉切除術(shù)）。甲狀腺腺葉切除術(shù)，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌和濾泡癌初始治療是足夠的。

3.在反復(fù)行細(xì)針穿刺及聯(lián)合分子標(biāo)記物檢查均無(wú)法診斷，病人又存在甲狀腺癌高危因素及惡性高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征等影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，才考慮手術(shù)行腺葉切除術(shù)而不是腫物剜除術(shù)協(xié)助診斷，而對(duì)側(cè)腺體合并甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)可以行雙側(cè)甲狀腺全切除，但當(dāng)對(duì)側(cè)腺體結(jié)節(jié)并不考慮惡性時(shí)并不推薦行雙側(cè)甲狀腺全切除。

世界衛(wèi)生組織（WHO）把甲狀腺微小乳頭狀癌定義為腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。近年，這一類型甲狀腺癌增速最快且所占比重逐漸上升，其診治的爭(zhēng)議日益凸顯。

甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)治療的適應(yīng)證（有符合下列任一條高危因素的甲狀腺微小乳頭狀癌患者均建議行手術(shù)治療）：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史。②甲狀腺癌家族史。③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等）。⑤病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）。⑥穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF-V600E基因突變陽(yáng)性。⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6個(gè)月內(nèi)直徑增大超過(guò)3mm）。

甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證：①癌灶直徑≥6mm。②多灶癌。③尤其雙側(cè)癌。④患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)。⑤促甲狀腺素（TSH）水平持續(xù)高于正常。

而以下情況的甲狀腺微小乳頭狀癌則可以考慮密切觀察：①非病理學(xué)高危亞型。②腫瘤直徑≤5mm。③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無(wú)周圍組織侵犯。④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。⑤無(wú)甲狀腺癌家族史。⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史。⑦患者心理壓力不大、能積極配合。滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察，同時(shí)具備①～⑥屬于低危未成熟甲狀腺微小乳頭狀腺癌（PTMC）。觀察間隔：初始觀察周期可設(shè)為3～6個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)密切觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤直徑增大超過(guò)3mm。②發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③患者改變意愿，要求手術(shù)。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)在人群中高發(fā)，手術(shù)應(yīng)慎重。手術(shù)是甲狀腺癌的最重要的治療手段，掌握好手術(shù)指征，采取正確的術(shù)式，才能獲得好的治療效果。