張國梁，王艷芝，李子堅(jiān)

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血液科，甘肅蘭州730000；2.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院血液科，甘肅武威733000

慢性髓系白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）是臨床常見的惡性骨髓增殖性疾病。研究[1]報(bào)道，慢性髓系白血病的發(fā)病機(jī)制主要與Ph 染色體以及BCR-ABL 融合基因的出現(xiàn)有關(guān)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，目前可以將CML 的病程分為慢性期、加速期以及急變期。通?；颊叩募毙宰兪窃斐伤劳龅闹匾蛑籟2]。急變期患者骨髓內(nèi)大量的原始幼稚細(xì)胞增生，還可見到大量Ph 染色體以外的核型異常，進(jìn)一步造成慢性髓系白血病患者的細(xì)胞分化程度受限，細(xì)胞的增殖及抗凋亡能力顯著升高。疾病一旦發(fā)展到急變期，對(duì)患者采取化療、放療以及常規(guī)靶向治療的效果均較差。所以，在臨床治療中，通過對(duì)患者的急變期分子機(jī)制的研究，進(jìn)而對(duì)治療方案不斷優(yōu)化，對(duì)改善患者的預(yù)后有積極意義。本文概述老年CML 急變期的分子機(jī)制、基因機(jī)制及酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼耐藥的研究進(jìn)展，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 老年慢性髓系白血病患者的特點(diǎn)分析

有研究[3]報(bào)道，在慢性髓系白血病患者中老年患者的中位年齡在65 歲以上。德國學(xué)者在對(duì)老年慢性髓系白血病患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，年齡在60 歲以上是慢性髓系白血病患者不良預(yù)后的重要獨(dú)立因素之一[4]。研究[5]顯示，65歲以上的慢性髓系白血病患者的3年生存率為9%～10%，而其5年生存率僅為3%～8%。而形成鮮明對(duì)比的是，在60 歲以下的慢性髓系白血病患者中，5年生存率可以達(dá)到50%。所以，老齡化是慢性髓系白血病預(yù)后不良的因素之一。而在對(duì)老年慢性髓系白血病患者的耐藥情況的分析中顯示[6]，患者多表現(xiàn)為多重性耐藥，其耐伊馬替尼基因PGP 的表達(dá)率可高達(dá)71%，而年輕患者中其表達(dá)率僅為35%。在預(yù)后良好的患者基因的表達(dá)中，16 號(hào)染色體臂間倒位在慢性髓系白血病患者中較為常見，但在老年患者中其發(fā)生率在5%以下[7]?；谝陨涎芯?，筆者認(rèn)為，在對(duì)患者的治療中，建議定期對(duì)患者的染色體或者基因型別展開分析，及早發(fā)現(xiàn)敏感性藥品，降低患者的不良反應(yīng)。

鑒于老年患者基礎(chǔ)性疾病較多，所以在治療老年慢性髓系白血病患者時(shí)，對(duì)化療藥物的選擇具有顯著的限制性。通常在臨床治療中，醫(yī)生對(duì)老年慢性髓系白血病進(jìn)行化療較少。美國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在65 歲以上的慢性髓系白血病患者中，僅有35%的患者接受了化療[8]。研究[9]也發(fā)現(xiàn)，雖然此類患者接受了化療，但是相對(duì)于年輕患者而言，其臨床獲益較小，患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。國內(nèi)的研究[10]顯示，在老年慢性髓系白血病患者的密集化療中，其完全緩解率在40%～60%，而其死亡率則達(dá)到10%～40%。即使老年慢性髓系白血病患者的臨床癥狀得到顯著的改善，但對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，老年患者的復(fù)發(fā)率顯著升高。而在老年慢性髓系白血病患者的治療過程中，在對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅的基礎(chǔ)上，有效保護(hù)正常機(jī)體細(xì)胞，才可以在一定程度上改善患者的預(yù)后。所以在臨床治療中，靶向治療成為老年慢性髓系白血病患者治療的首選。但是，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在患者治療的初始階段，TKI 具有較好的療效，但是通常在治療6～10 個(gè)月后患者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)疾病的進(jìn)展，獲得性耐藥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。所以，在臨床治療中通過對(duì)患者耐藥機(jī)制的分析，在治療過程中聯(lián)合其它藥物以降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后有積極的意義。

2 慢性髓系白血病急變期的基因改變機(jī)制

慢性髓系白血病急變期的淋巴系統(tǒng)或髓系可見有大量原始幼稚細(xì)胞數(shù)量的增加，即除了Ph 染色體這一特征性細(xì)胞遺傳學(xué)變化以外，還存在一些其他染色體和分子表達(dá)的異常，這涉及到很多基因的改變和有關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常，表現(xiàn)出CML 細(xì)胞增殖力升高、分化受阻及抗凋亡能力升高，是導(dǎo)致患者死亡最主要的原因之一[11]。親嗜性病毒整合位點(diǎn)1（Evi-1）是定位于人類染色體區(qū)帶3q26 的一個(gè)轉(zhuǎn)化基因，編碼含有一個(gè)位于C-末端和10 個(gè)鋅指結(jié)構(gòu)域的酸性結(jié)構(gòu)域的特異性DNA 結(jié)合蛋白。正常情況下人類造血細(xì)胞中不表達(dá)Evi-1 基因，而在伴有3q26 異常的人類粒系白血病的逆轉(zhuǎn)錄病毒誘導(dǎo)情況下其表達(dá)水平會(huì)明顯升高，升高的Evi-1 表達(dá)會(huì)使粒系前體細(xì)胞向終末分化的過程受到阻止，使其不斷增殖為不成熟的原始細(xì)胞[12]。即便在無3q26異常的CML 患者中也可見Evi-1 基因過度表達(dá)，從而促使其進(jìn)展至急性期，這種基因的過度表達(dá)在CML 急變中非常常見，其過度表達(dá)檢出率可達(dá)70%以上[13]。但這種過度表達(dá)的機(jī)制目前還不明確。P53 基因與細(xì)胞的生長周期密切相關(guān)，在細(xì)胞的正常生長周期中，通過對(duì)細(xì)胞生長周期的G1期的顯著性抑制作用，進(jìn)而為受損傷的DNA 的恢復(fù)獲得有效時(shí)間，當(dāng)患者的DNA 損傷較為嚴(yán)重時(shí)，則通過對(duì)患者的凋亡機(jī)制的激活，進(jìn)而對(duì)難以修復(fù)的DNA 進(jìn)行清除[14]。當(dāng)患者的P53 基因發(fā)生突變后，患者通常表現(xiàn)疾病的進(jìn)展，通常將患者的P53 基因突變作為患者疾病治療及進(jìn)展的重要依據(jù)之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示[15]，在慢性髓系白血病患者中P53 基因失活約占25%～30%；研究[16]指出，P53 基因增加WAF/CIPI 基因的表達(dá)，進(jìn)而對(duì)患者的細(xì)胞生長周期G1 期的滯留時(shí)間加長，最終造成細(xì)胞凋亡，在分子水平上，則表現(xiàn)為BAX 的上調(diào)以及BCL2 的顯著性下調(diào)，而隨著疾病的進(jìn)展，細(xì)胞的生長周期在S 期的大量滯留，而患者的細(xì)胞多處于這一階段，最終造成患者的基因不穩(wěn)定，引發(fā)患者的基因二次突變。國外研究[17]顯示，患者P53 基因可通過伊馬替尼進(jìn)行顯著性激活，當(dāng)機(jī)體的P53 基因嚴(yán)重失活，進(jìn)而減弱患者ABL 激酶的抑制性作用，使患者出現(xiàn)對(duì)于伊馬替尼的顯著性耐藥，最終造成患者的疾病進(jìn)展。

研究[18]顯示，核酸物質(zhì)的甲基化通常在CPG 核苷酸胞嘧啶中發(fā)生，通過對(duì)核酸的甲基化，進(jìn)而對(duì)正常細(xì)胞的細(xì)胞周期產(chǎn)生影響，進(jìn)而誘發(fā)患者的基因突變。同時(shí)，甲基化的核酸可以對(duì)患者的DNA修復(fù)功能發(fā)生顯著性抑制作用，形成惡性循環(huán)。在正常的外周血或者骨髓細(xì)胞中患者的核酸并不發(fā)生甲基化。而在慢性髓系白血病患者的細(xì)胞中，由于患者的基因或者造血細(xì)胞的生長與分化的調(diào)控基因發(fā)生改變，造成患者核酸的甲基化。有學(xué)者[19]在核酸物質(zhì)的分析中提出，BCR/ABL 基因的甲基化與慢性髓系白血病患者的急變期相關(guān)。在正常情況下患者的原癌基因主要通過兩個(gè)外顯子Ia 以及Ib 啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄功能。通過對(duì)患者的原癌基因的分析，顯示其近端的啟動(dòng)子與遠(yuǎn)端的啟動(dòng)子之間的距離為175kb，而在95%的Ph 陽性基因的分析中，患者的啟動(dòng)子編碼基因發(fā)生改變，國外有學(xué)者通過對(duì)患者移位的啟動(dòng)子進(jìn)行分析，顯示其改變主要是Ph 染色體基因的轉(zhuǎn)錄活性出現(xiàn)了顯著的不同[20]。以上基因的突變或者移位、易位情況，可作為日后進(jìn)行靶向治療的關(guān)注點(diǎn)。

表1 酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼耐藥

3 酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼耐藥分析

伊馬替尼的應(yīng)用是分子靶向治療的革命性進(jìn)展，作為一種酪氨酸激酶活性抑制劑，其能對(duì)BCR-ABL 陽性細(xì)胞的增生產(chǎn)生特異性抑制作用，使其凋亡[21]。很多CML 慢性期患者經(jīng)過其治療可實(shí)現(xiàn)血液學(xué)完全緩解或細(xì)胞遺傳學(xué)完全緩解。但近期越來越多的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)有一部分患者產(chǎn)生了耐藥問題，尤其是處于加速期和急變期的CML 患者，后者耐藥率可達(dá)95%以上，因此臨床更多應(yīng)用伊馬替尼作為挽救性治療措施[22]。研究其耐藥機(jī)制，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（1）ABL 激酶區(qū)點(diǎn)突變：早期有學(xué)者指出，ABL激酶區(qū)單個(gè)氨基酸被替代及BCR-ABL激酶的再活化是進(jìn)展期和急變期復(fù)發(fā)患者首先出現(xiàn)的改變。ABL 激酶突變的區(qū)域主要集中在伴有特殊氨基酸殘基突變的4 個(gè)主要區(qū)域[23]。特殊氨基酸殘基突變會(huì)對(duì)藥物關(guān)鍵作用點(diǎn)產(chǎn)生影響，進(jìn)而使其轉(zhuǎn)變?yōu)椴焕谒幬锖虯BL 激酶結(jié)合的構(gòu)型。目前已知的能導(dǎo)致伊馬替尼耐藥的突變位點(diǎn)主要為蘇氨酸315 位點(diǎn)突變。BCR-ABL 再活化會(huì)產(chǎn)生大量ROS 使DNA 受到氧化型損害而引起激酶區(qū)突變，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥的發(fā)生。而抑制ROS 有可能會(huì)逆轉(zhuǎn)這種突變，使其耐藥性降低[24]。（2）基因或轉(zhuǎn)錄水平上BCR-ABL 的擴(kuò)增：相比伊馬替尼敏感株，其耐藥株的LAMA84 和AR230 中的BCR-ABL 可見明顯的基因擴(kuò)增，而伊馬替尼作用被消除后，這種基因擴(kuò)增會(huì)相應(yīng)明顯減少。還有研究[25]指出對(duì)伊馬替尼耐藥的BCR-ABL陽性細(xì)胞中mRNA 轉(zhuǎn)錄水平有顯著升高，而且在一定濃度范圍內(nèi)，耐藥株BCR-ABL 蛋白水平會(huì)隨著濃度的升高相應(yīng)升高。（3）其他酪氨酸激酶過度表達(dá)：伊馬替尼耐藥后的L562 細(xì)胞有Scr 家族的LYN 激酶的高表達(dá)，其指出CML急性期患者對(duì)伊馬替尼的耐藥機(jī)制可能與BCR-ABL激酶的PTK 活性被LYN 激酶磷酸化通路的活性升高所替代有關(guān)。此外，Bruton 氨酸激酶表達(dá)的上調(diào)也被發(fā)現(xiàn)存在于伊馬替尼耐藥的患者中，二者可能也存在某種關(guān)系[26]。也有少量的國外研究[27]認(rèn)為慢性髓系白血病患者的干細(xì)胞耐藥，通過對(duì)慢性髓系白血病患者細(xì)胞的增殖周期以及靜止期的相互轉(zhuǎn)換, 進(jìn)而造成患者的BCR/ABL 的表達(dá)量顯著降低, 而造成ABL 激酶的顯著抑制作用降低。同時(shí)，少量的患者也可以表現(xiàn)為T 細(xì)胞蛋白酪氨酸磷酸激酶表達(dá)量的顯著性降低[28]，造成了外源性的T 細(xì)胞蛋白酪氨酸磷酸激酶導(dǎo)入KTR, 隨著外源性的T 細(xì)胞蛋白酪氨酸磷酸激酶的導(dǎo)入，進(jìn)一步降低慢性髓系白血病患者對(duì)于伊馬替尼的敏感性,造成患者耐藥的情況。所以，在對(duì)患者的伊馬替尼治療中，及時(shí)有效對(duì)患者的耐藥進(jìn)行分析，精準(zhǔn)用藥，對(duì)降低患者的藥物不良反應(yīng)和提升療效具有重要意義。

通過對(duì)老年慢性髓系白血病患者急變期的核酸及核酸物質(zhì)的改變機(jī)制以及伊馬替尼治療年慢性髓系白血病患者產(chǎn)生耐藥性機(jī)制的分析，未來可根據(jù)患者的核酸改變情況進(jìn)行靶向治療，提升治療效果。