白慧婧，陳敏

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)中心 上海200040

近年來(lái)一個(gè)新的概念肌少－骨質(zhì)疏松癥(Osteosarcopenia)引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，并逐步開(kāi)始其流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究。隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)展加劇，老年性疾病，尤其肌少-骨質(zhì)疏松癥應(yīng)引起我們的重視。本文主要從概念、流行病學(xué)、診斷、危害、防治等方面進(jìn)行綜述。

1 肌少－骨質(zhì)疏松癥的概念

Binkley 等在2009[1]提出肌少-骨質(zhì)疏松癥的概念，翻譯成中文為肌少-骨質(zhì)疏松癥，即骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥同時(shí)存在的綜合征。肌少-骨質(zhì)疏松癥增加了摔倒、骨折、殘疾和衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，因此，引起了國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者的關(guān)注。骨質(zhì)疏松癥[2]，是多種原因?qū)е吕夏耆巳旱某Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病。骨質(zhì)疏松癥最具有特征性的病理變化是骨密度和骨質(zhì)量的下降。骨量減少會(huì)使骨的脆性增加，導(dǎo)致骨承載力量的能力下降，增加了完全性或者不完全骨折的風(fēng)險(xiǎn)。肌肉減少癥（簡(jiǎn)稱肌少癥，Sarcopenia）是與增齡相關(guān)的、進(jìn)行性骨骼肌量減少、伴有肌肉力量和（或）功能減退的綜合征[3,4,5,67]。在2016年10月已入編世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類（ICD-10-CM，代碼M62.84）[8]。肌肉減少癥與代謝性疾病相關(guān)，如糖尿病、肥胖、惡病質(zhì)、和其他一些疾病如慢阻肺、慢性腎功能衰竭等疾病相關(guān)。肌肉減少癥尤其與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)[9]。

因?yàn)楣趋兰『凸趋朗腔ハ嚓P(guān)聯(lián)的兩個(gè)部分，兩者受許多共同因素的調(diào)節(jié)[10]。在結(jié)構(gòu)、力量和運(yùn)動(dòng)中兩者都發(fā)揮著重要的作用。此外，這兩種常見(jiàn)的疾病存在相似的年齡人群，很多研究證實(shí)骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥兩者之間在病理生理中有密切的聯(lián)系（詳見(jiàn)圖1），兩者有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，可以針對(duì)其共同病因開(kāi)展預(yù)防和治療，因此肌少-骨質(zhì)疏松癥概念得到重視并提出有重要的臨床意義[11]。

2 肌少-骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)

由于肌少-骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)比較新的概念，因此，其流行病調(diào)查的數(shù)據(jù)是有限的。其中一個(gè)包括680 例老年人的研究提出肌少-骨質(zhì)疏松癥的患病率是37%，且這些人群與沒(méi)有肌少-骨質(zhì)疏松癥的人群相比并發(fā)癥更多、且抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。一個(gè)韓國(guó)的研究提示：對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨折的老年人，肌少-骨質(zhì)疏松癥的老年人一年之內(nèi)的死亡率是15.1%，而骨質(zhì)疏松和肌肉減少癥分別是5.1%和10.3%[13]。另外一項(xiàng)研究包括[14]316 例65 歲及以上的老年人，提出男性和女性患病率分別是10.4%和15.1%，且伴有肌少-骨質(zhì)疏松癥的老年人虛弱的比率大于分別伴有肌肉減少癥或者骨質(zhì)疏松癥的老年人。Huo[12]等人的研究在2015年提出肌少-骨質(zhì)疏松癥的患病率是40%。2016年Drey[15]等人的研究，研究對(duì)象是虛弱前期的老年人，年齡在65 歲到94 歲之間，其患病率是28%。

3 肌少－骨質(zhì)疏松癥的診斷

目前由于肌肉減少癥的切點(diǎn)值、診斷手段、研究人群的不同，關(guān)于肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有明確[12,15]。結(jié)合Binkley[1]等人提出肌少-骨質(zhì)疏松癥的概念，如果同時(shí)滿足肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷就可以成立。WHO 推薦采用雙能X 線吸收測(cè)定法（DXA）測(cè)定股骨頸的骨密度，測(cè)定股骨頸的主要原因是股骨頸有預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力[17]。也可以對(duì)腰椎進(jìn)行檢測(cè)，但是檢測(cè)腰椎更適合治療效果的監(jiān)測(cè)[18]。正常骨密度 (BMD)不低于參考平均值1 SD（T 評(píng)分≥-1），骨質(zhì)減少BMD 在參考平均值以下1 至2.5 SD 之間（T 評(píng)分＜-1 但＞-2.5）骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5 SD 或低于參考平均值（T 評(píng)分≤-2.5），嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5 SD 或低于參考平均值（T評(píng)分≤-2.5）以及一處或多處脆性骨折[19]。目前對(duì)于什么樣的人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松癥的篩查沒(méi)有定論，但是較為一致的觀點(diǎn)是應(yīng)對(duì)65 歲及以上的老年女性，采用DXA進(jìn)行骨密度的測(cè)定。對(duì)男性BMD 的篩查存在爭(zhēng)議[16]。

肌肉減少癥的診斷需要綜合肌量、骨骼肌力量和骨骼肌功能來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)定，主要評(píng)估指標(biāo)有肌肉量、握力和步速。DXA 測(cè)定骨骼肌肌量有一定的優(yōu)點(diǎn)，如定量、較少的輻射、較為經(jīng)濟(jì)，并且廣泛地用于骨質(zhì)疏松癥的診斷[20]。BIA 是另一種測(cè)定骨骼肌肌量的方法，與DXA 相比可以用于臥床的、行動(dòng)不便的患者[21]。骨骼肌力量的測(cè)定可以采用握力的方法，此方法簡(jiǎn)便、易重復(fù)、并與下肢肌量相關(guān)[21]。2014年亞洲肌肉減少癥工作組（AWGS）提出了骨骼肌肌量、力量和功能的切點(diǎn)值，骨骼肌肌量采用DEXA 法男性為7.0 kg/m2，女性為5.4 kg/m2。握力的切點(diǎn)值為男性小于26 kg，女性小于18 kg。骨骼肌功能采用步速的方法，步速的切點(diǎn)值為小于0.8 m/s。

4 肌少-骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防措施和治療方法

肌少-骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)全球關(guān)注的健康問(wèn)題，與其他病癥相似，隨著全球老齡化，其預(yù)防比治療更重要。因?yàn)槭菑?fù)雜的、多因素的情況，所以預(yù)防和治療也應(yīng)采用多方面的防治方法。此外，陳群群等提出[22]目前現(xiàn)有的防治方法仍然是針對(duì)肌少癥或骨質(zhì)疏松癥。應(yīng)針對(duì)骨骼和骨骼肌之間的相互關(guān)系和共同作用、通用的靶點(diǎn)，提出肌少-骨質(zhì)疏松癥綜合有效的干預(yù)措施。目前有大量的研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)是防治肌肉減少癥的有效方法，但是對(duì)于抗阻運(yùn)動(dòng)的形式、運(yùn)動(dòng)量、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等還未標(biāo)準(zhǔn)化[23]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院推薦老年人1 周完成3 次抗阻運(yùn)動(dòng)，每次平均30min，每組應(yīng)包括胸肌、肩、上臂、腰部、腹部、和下半身的運(yùn)動(dòng)。先運(yùn)動(dòng)大肌群（下肢、背部、胸部），再運(yùn)動(dòng)小肌群（肩、腹部）。每次訓(xùn)練不應(yīng)超過(guò)3 組，最大強(qiáng)度應(yīng)設(shè)置為65%～75%1RM, 且按照65%～75%1RM 的強(qiáng)度推薦每組訓(xùn)練的重復(fù)次數(shù)為10～15 次[24]。

歐洲的專家共識(shí)推薦對(duì)于健康的老年人，最佳的蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg/d，三餐每頓至少20～25 g 優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。對(duì)于具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或者營(yíng)養(yǎng)不良的老年人，蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.5g/kg/d，營(yíng)養(yǎng)攝入不足是肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥的重要原因[25,26,27]，在韓國(guó)的一項(xiàng)研究表明，給65歲及以上、經(jīng)濟(jì)收入較低的老年人補(bǔ)充蛋白質(zhì)（400kcal，25 g 蛋白質(zhì)）12 w，研究結(jié)論表明與對(duì)照組相比，補(bǔ)充蛋白質(zhì)的老年人骨骼肌功能和衰弱分?jǐn)?shù)都得到改善[28]。

研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D（Vit D)有有益的作用，如增加骨骼肌的力量、降低死亡率、骨骼肌的功能也可以得到改善[3]。一些橫斷面研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)Vit D 與骨骼肌和骨之間的相關(guān)關(guān)系。也有一些研究發(fā)現(xiàn)Vit D 在骨骼肌和骨的代謝中發(fā)揮了作用。目前還沒(méi)有干預(yù)研究探討補(bǔ)充Vit D對(duì)肌少-骨質(zhì)疏松癥的效果[1]。Olivier Bruye`re 等人的綜述提出，由于試驗(yàn)方法的不同，如切點(diǎn)值的不同等，Vit D 對(duì)骨骼肌和骨的作用是有爭(zhēng)議的，但是有效的結(jié)果多集中在一些研究中，如受試者的血清Vit D 水平較低，或者避免使用較大劑量的Vit D 進(jìn)行干預(yù)[29]。Olivier Bruye`re 等人建議，對(duì)于有摔倒高風(fēng)險(xiǎn)的老年人，或者肌少-骨質(zhì)疏松癥的老年人，應(yīng)每日補(bǔ)充Vit D800～2000IU/d, 使血清Vit D水平增加到75nmol/L[29]。

骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥都是增齡相關(guān)性疾病，因此規(guī)律的隨訪和科學(xué)的宣教是必不可少的。目前國(guó)內(nèi)外在臨床上，骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥的診治是分開(kāi)的。國(guó)外一些綜述提出，今后有必要設(shè)立專門的門診[30]，針對(duì)肌少－骨質(zhì)疏松癥高危人群、或者對(duì)有摔倒或骨折史的老年人應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估、篩查和隨訪。同時(shí)要監(jiān)測(cè)血清25（OH）D、血鈣、甲狀旁腺激素、肌酐/腎小球?yàn)V過(guò)率、白蛋白、雄激素等指標(biāo)，排除其他原因引起的骨質(zhì)疏松和或肌肉減少癥[30]。

老年人可以通過(guò)良好的生活習(xí)慣和生活方式降低Osteosarcopenic 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。包括均衡健康的飲食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入（鈣、補(bǔ)充維生素D 和攝入適量的蛋白質(zhì)）、合理的運(yùn)動(dòng)（適合的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)量），通過(guò)這些方法可以延緩骨骼肌肌量、力量和功能的下降、也可預(yù)防或延緩骨量的下降，保持骨和骨骼肌的健康。詳見(jiàn)表1[30]。

5 總結(jié)

肌少-骨質(zhì)疏松癥是一組老年綜合征，在老年人群中有一定的患病率，并且可能增加患者、家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，對(duì)我們來(lái)說(shuō)還是一個(gè)新的知識(shí)點(diǎn)。研究人員可以通過(guò)流行病橫斷面調(diào)查進(jìn)一步提供我國(guó)老年人肌少-骨質(zhì)疏松癥的患病率，明確其相關(guān)危險(xiǎn)因素。針對(duì)肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥的相互關(guān)系、共同通路進(jìn)行研究，為肌少-骨質(zhì)疏松癥的防治提供理論基礎(chǔ)。

此外要對(duì)老年人定期隨訪，開(kāi)設(shè)專門的門診，采用營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等綜合的防治措施對(duì)肌少-骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行防治，提高我國(guó)老年患者的疾病防治率、提高老年人的生活質(zhì)量等，都是老齡化社會(huì)發(fā)展過(guò)程中亟待解決的重要問(wèn)題。