李英珍，梁華珍，冉蔣鴻

1.廣西欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣西欽州535000；2.廣西欽州市第二人民醫(yī)院護理部，廣西欽州535000；3.廣西欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科二區(qū)，廣西欽州535000

重癥肺炎屬于臨床常見危重癥之一，其臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性高燒不退、喘咳、呼吸加快、痰液粘稠、胸腔積液及肺葉組織實質(zhì)性病變等，臨床一般采用呼吸機輔助呼吸實施救治。但重癥肺炎患者病情危急，且治療中侵入性干預較多，加之大量應用廣譜抗菌和抗炎藥物，又因老年患者機體免疫力降低，治療中極易發(fā)生多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDRO）感染[1-2]。MDRO 是引起醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，一旦控制不當易導致醫(yī)院感染的暴發(fā)性流行。品管圈（quality control circle，QCC）指由同一工作環(huán)境的工作人員，成立共同管理小組，提出針對性主題，以此制訂計劃提出解決性方案，在提升工作效率的同時，明確分工，相互間啟發(fā)，解決工作中遇到的問題及疑惑，進而提升整體管理質(zhì)量[3]。本研究給予老年重癥肺炎患者QCC 氣道管理小組護理模式，分析其在MDRO 感染預防控制中的效果，具有較好的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月-2019年12月期間欽州市第二人民醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）收治重癥肺炎老年患者134 例，采用數(shù)字表法隨機分為為2 組：觀察組（=67）與對照組（=67）。觀察組男性45 例，女性22 例，年齡為62～79 歲，平均年齡為（70.5±2.9）歲；病程為5～14 d，平均病程為（8.9±0.4）d；肺炎CURB-56 評分：3～5 分，平均為（3.9±0.1）分。對照組男性46 例，女性21 例，年齡為61～78 歲，平均年齡為（69.5±3.2）歲；病程為4～15 d，平均病程為（9.3±0.5）d；肺炎CURB-56 評分：3～5 分，平均（4.2±0.2）分。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標準 滿足下述全部選項患者納入本研究：（1）年齡＞60 歲；（2）符合重癥肺炎診斷標準；（3）于ICU 行呼吸機輔助治療。排除標準：（1）合并患有惡性腫瘤；（2）嚴重肝腎功能性障礙；（3）臨床依從性較差。具備任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 方法 2 組患者入院均行相關臨床診斷后確診病情，依據(jù)患者病情實際情況給予治療，如沙丁胺醇、布地奈德霧化吸入緩解支氣管痙攣，采用抗生素降階梯療法治療[4]。治療過程中行吸痰，建立靜脈通道糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，采用機械通氣。護理方案：（1）對照組采用ICU 常規(guī)護理。護理人員為22 名。定時觀察老年患者病情，ICU 定期清潔消毒環(huán)境物表等，實時監(jiān)測其生命體征指標，清潔患者口腔、鼻腔及呼吸道分泌物，每天消毒清潔ICU 中部分設備，定期更換霧化器等[5-6]。（2）觀察組采用QCC 氣道管理模式護理。具體如下：于RICU 中成立QCC 氣道管理小組，護士長擔任組長，?？谱o士擔任副組長，其余作為組員，同時從中挑選1 位護士作為記錄員，護理人員共計26 名。將QCC 活動的主題設定為預防控制MDRO 感染。由組長及副組長組織會議，并對既往護理中遇到問題及未解決的問題進行總結，制定初步護理計劃。在會議中全體人員開展頭腦風暴法，補充及完善護理計劃。組織全體組員輪流進行氣道管理及呼吸機護理相關知識及技能的培訓，培訓時間為4周。培訓結束后進行氣道管理知識及技能考核，并評估，考核合格者入崗，并明確其護理工作內(nèi)容。針對ICU中環(huán)境及重癥肺炎患者需機械通氣輔助呼吸等特點加以預防干預，在護理中嚴格按照呼吸機相關肺炎集束化防控措施包括：嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生；床頭抬高30°～ 45°；6～8 h 進行1 次口腔護理；每日評估有創(chuàng)機械通氣或氣管插管的必要性；遵守無菌操作原則，做好氣道管理包括：及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水、保持適宜的氣囊壓力（不低于20～25 cm H2O），清除氣囊上方及口腔內(nèi)的分泌物；加強環(huán)境物表的管理[7-8]。記錄護理過程中的不良反應及操作情況，定期開會總結，提出解決性方案，加強氣道管理，避免MDRO 感染[9-10]?；顒咏Y束后進行MDRO 感染預防及控制相關知識及技能考核。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 評估護理人員預防控制MDRO 感染知識掌握程度 依據(jù)醫(yī)院感染管理制度、MDRO 感染、氣道管理、呼吸機輔助護理等相關知識、ICU 中預防及控制MDRO 感染的相關規(guī)章制度及操作技能等，制作知識及技能考核試卷[11-12]?？偡职俜种?，共設4 項考核內(nèi)容，每項20 分，包含：MDRO 感染知識考核、ICU手衛(wèi)生操作、氣道及呼吸機護理管理、微生物樣本留取。

1.4.2 評估MDRO 檢出率及ICU 搶救機械通氣（MV）時間。MDRO 檢出率=多重耐藥菌檢出的菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的百分比值。收集2 組患者的氣道分泌物送檢。

1.4.3 評估呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率。VAP 發(fā)病率=VAP 例數(shù)/同期患者使用呼吸機總天數(shù)׉。VAP診斷標準：行機械通氣(MV)＞48 h、拔管后≤48 h發(fā)生肺炎；行X 線胸片檢查并與MV 之前胸片對比發(fā)現(xiàn)肺部組織存在浸潤性陰影或新出現(xiàn)其他類型的炎性病變，或合并下述任1 項：（1）病原菌血培養(yǎng)后結果為陽性；（2）新產(chǎn)生膿性支氣管分泌物，血常規(guī)診斷白細胞計數(shù)（WBC）＜4×109/L 或＞10.0×109/L；患者體溫≤36℃或≥38.5℃。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組護理人員預防控制MDRO 感染知識掌握程度比較 觀察組護理人員MDRO 感染知識考核評分、ICU 手衛(wèi)生操作評分、氣道及呼吸機護理管理評分和微生物樣本留取評分均明顯高于對照組護理人員＜0.05）。見表1。

2.2 2 組ICU 搶救機械通氣時間和MDRO 檢出率比較 觀察組ICU 搶救機械通氣時間明顯少于對照組（＜0.05），觀察組MDRO 檢出率顯著低于對照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組VAP 發(fā)病率比較觀察組VAP 發(fā)病率明顯低于對照組（2.5‰8.3‰，＜0.05）。見表3。

3 討論

RICU 中重癥肺炎老年患者多為細菌性肺炎，病原菌包含肺炎球菌和G-桿菌等，不具備傳染性，但老年患者免疫調(diào)節(jié)能力減弱，重癥肺炎中病原體種類繁雜，因此導致患者出現(xiàn)喘咳、高熱和呼吸困難等表現(xiàn)，部分患者會產(chǎn)生胃腸道不良癥狀[13-14]。隨著機械通氣、糖皮質(zhì)激素與廣譜抗菌藥物等的廣泛應用及應用中存在的嚴重不合理情況增加，致使臨床耐藥菌株的數(shù)量也隨之日益增加，進而增加多重耐藥菌感染幾率[15-16]。我院院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機相關肺炎常見病原菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等。由于醫(yī)院環(huán)境中病原菌種類較多，增加了患者對醫(yī)院環(huán)境中病原菌的暴露概率，加之老年患者免疫低下，極易導致原發(fā)病惡化，而醫(yī)護人員不標準的操作方式、消毒流程也會引起醫(yī)院內(nèi)的交叉感染尤其是多重耐藥菌感染[17-18]。

本研究設立QCC 氣道管理小組，將活動主題設為預防及控制ICU 的MDRO 感染，同時給予護理人員全面系統(tǒng)的培訓，促使護理人員能全面了解MDRO感染預防及控制相關知識及措施，以此提升機械通氣氣道管理水平和降低患者MDRO 感染率[19-20]。本研究結果顯示，觀察組MDRO 感染知識考核評分、ICU手衛(wèi)生操作評分、氣道及呼吸機護理管理評分和微生物樣本留取評分均顯著高于對照組（＜0.05）；觀察組ICU 搶救機械通氣時間明顯少于對照組（＜0.05），觀察組MDRO 檢出率明顯低于對照組（＜0.05）；觀察組VAP 發(fā)病率明顯低于對照組（＜0.05）。提示建立QCC氣道管理小組能顯著提升ICU感染管理水平，增加護士責任感，提升其對醫(yī)院及ICU 感染知識的掌握程度，以此降低患者氣道分泌物中MDRO 檢出率，進而降低RICU 中呼吸機相關肺炎的發(fā)病率。本次采用預防控制MDRO 感染為主題，從主題出發(fā)，根據(jù)相關文獻、現(xiàn)場調(diào)查與相關報告，制定了多項MDRO預防感染策略，感染防控水平明顯上升。圈員會議堅持公平和公正的原則，能夠?qū)DRO 感染病人護理工作中存在的問題進行分析，但是仍然存在護理人員配備不足，MDRO 感染病人沒有由專人護理。其次是護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從性仍然不高。根據(jù)相關問題制定培訓計劃，主要的培訓內(nèi)容為手衛(wèi)生規(guī)范、VAP預防干預和醫(yī)療廢品的處理制度等。掌握標準洗手的方法并進行考核。

表1 2 組護理人員預防控制MDRO 感染知識掌握程度評分比較（分，±s）

表1 2 組護理人員預防控制MDRO 感染知識掌握程度評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 MDRO 感染知識考核 ICU 手衛(wèi)生操作 氣道及呼吸機護理管理 微生物樣本留取 總分對照組觀察組15.3±2.6 18.9±3.1△15.9±2.8 18.8±2.6△16.2±2.1 19.2±3.1△14.8±2.3 18.4±2.5△65.2±5.2 81.6±6.1△

表2 2 組ICU 搶救機械通氣時間和MDRO 檢出率比較

表3 2 組呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率比較

綜上所述，成立品管圈氣道管理小組可顯著降低重癥肺炎老年患者氣道分泌物中MDRO 檢出率，提升護理人員對MDRO 感染知識掌握程度，縮減呼吸機輔助呼吸時間，降低呼吸機相關肺炎發(fā)病率，具有較好的臨床應用價值。