史宜鑫，陳林，陳悅，詹嘉，刁雪紅，方靚，劉迎春

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海200040

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近幾年來甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率有上升趨勢，發(fā)病率可高達19%～67%，其中甲狀腺癌約占甲狀腺結(jié)節(jié)的4%～17%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，在老年人群中甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高達51%[2]。研究表明，甲狀腺癌惡性程度和預(yù)后與年齡相關(guān)，與中青年患者相比，老年甲狀腺癌患者的惡性程度偏高，預(yù)后更差，因此準確診斷有助于老年甲狀腺癌患者的治療，改善預(yù)后[3-4]。超聲是檢測和診斷甲狀腺癌最常見的檢查方式，2017年美國放射學(xué)會（American College of Radiology, ACR）基于超聲特征提出了的甲狀腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS）（2017-ACR-TI-RADS）已經(jīng)被較多文獻報道，用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和風(fēng)險分層[5]，但是其對老年甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價值的研究報道較少。本研究擬通過對480 個老年甲狀腺結(jié)節(jié)進行研究，探討2017-ACR-TI-RADS 在老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月—2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院行超聲檢查，并行超聲引導(dǎo)下細針抽吸穿刺（ultrasound-fine needle aspiration, US-FNA）、外科手術(shù)或隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者1 834 例共2 167個結(jié)節(jié)。根據(jù)細胞學(xué)結(jié)果，所有甲狀腺結(jié)節(jié)按照甲狀腺細胞學(xué)Bethesda 系統(tǒng)標準分為I 類、II 類、III 類、IV 類、V 類和VI 類[6]。納入標準符合下列全部選項者：（1）年齡≥60 歲；（2）超聲診斷為良性或Bethesda II 類，經(jīng)超聲嚴格隨訪一年形態(tài)和大小無明顯變化的結(jié)節(jié)[7]。排除標準：（1）超聲影像和臨床資料不完整的結(jié)節(jié)；（2）Bethesda I 類或III 類，未進行FNA 或外科手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)；（3）Bethesda II 類，未行超聲隨訪的結(jié)節(jié)。具備任意1 項者不納入本研究。本研究最終納入患者470 例共480 個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中男性117 例共118 個結(jié)節(jié)，女性353 例共362 個結(jié)節(jié)；年齡為60～88 歲，平均年齡為（65.9±5.3）歲；結(jié)節(jié)大?。?.0-65.0）mm，平均（17.7±14.0）mm。病例選擇流程見圖1。

圖1 老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)病例選擇流程圖（N=病例數(shù)，=結(jié)節(jié)數(shù)）

1.2 儀器與方法 應(yīng)用日本Toshiba Aplio 500 型彩色多普勒超聲診斷儀和5L14 型探頭（頻率5-14MHz）?；颊咂脚P，頸后墊枕，頭稍后仰，充分暴露頸部（必要時頭傾向一側(cè)），平靜呼吸，將探頭輕放于頸前皮膚表面，對甲狀腺橫和縱切掃查，必要時進行斜切掃查，確保甲狀腺側(cè)葉和峽部被掃查充分。選取最大結(jié)節(jié)或可疑惡性結(jié)節(jié)進行多切面進行觀察，調(diào)整儀器設(shè)置，使目標結(jié)節(jié)顯示最為清晰，并位于屏幕正中存儲圖像。由兩名具有5年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師，根據(jù)2017-ACR-TI-RADS 分類標準[5]對存儲的甲狀腺結(jié)節(jié)圖像進行評估，當意見不一致時，兩人經(jīng)協(xié)商達成一致結(jié)論。

2017-ACR-TI-RADS 評分標準如下[5]：（1）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：囊性、海綿狀為0 分，囊實混合性為1 分，實性或幾乎完全實性為2 分；（2）內(nèi)部回聲：無回聲、高或等回聲均為0 分，低回聲為2 分，極低回聲為3分；（3）形狀：縱橫比＜1 為0 分，縱橫比≥1 為3 分；（4）邊緣：光滑或不清均為0 分，分葉狀或不規(guī)則為2 分，向甲狀腺外生長為3 分；（5）強回聲：無強回聲或大彗尾為0 分，粗大鈣化為1 分，邊緣鈣化為2分，微小鈣化為3 分。根據(jù)上述評估指標的總分對結(jié)節(jié)進行惡性風(fēng)險分類：TR1（良性）=0 分，TR2（不懷疑惡性）=1～2 分，TR3（低度可疑惡性）=3 分，TR4 中度可疑惡性=4～6 分，TR5（高度可疑惡性）＞7分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用MedCalc 15.2.2 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示?；颊咂骄挲g和結(jié)節(jié)平均大小比較采用 檢驗。以US-FNA、外科手術(shù)病理及嚴格隨訪作為最終結(jié)果，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC）曲線，并計算曲線下面積（area under the curve, AUC），分別計算TR3、TR4 作為預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)惡性臨界值的敏感性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的差異，并采用檢驗對兩者的結(jié)果進行比較＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)一般特征 470 例患者480 個結(jié)節(jié)中，良性297 例306 個（63.75%），惡性173 例174 個（36.25%），最終結(jié)果及病理學(xué)類型分布見表1。良性組與惡性組比較，患者平均年齡（[66.2±5.5）歲（65.3±4.8）歲] 的 差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（=1.709，=0.059），結(jié)節(jié)平均大?。╗21.0±14.8）mm vs（12.0±10.3）mm]的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=7.818，0.001）。

2.2 TI-RADS 分類評價結(jié)果 根據(jù)2017-ACR-TIRADS 分類標準，480 個結(jié)節(jié)評判為TR 1-5 的個數(shù)分別為8（1.7%）、4（0.8%）、53（11.0%）、233（48.5%）和182（37.9%）。TR1、TR2 和TR5 結(jié)節(jié)的惡性率在2017 ACR TI-RADS 的參考范圍內(nèi)，TR3 和TR4 結(jié)節(jié)的惡性率高于2017-ACR-TI-RADS 參考范圍。見表2。

2.3 2017-ACR-TI-RADS 的診斷效能 2017-ACR-TIRADS 診斷甲狀腺癌的ROC 曲線下面積為0.731（圖2），若分別以TR3 和TR4 作為臨界值計算診斷效能，TR3 的敏感性和陰性預(yù)測值高于TR4（97.70%63.79%，0.001，93.85%V78.86%，=0.004），但TR4 的特異性、準確性和陽性預(yù)測值均高于TR3（76.80%V19.93%，72.08%V48.12%和61.00%V40.96%，均＜0.001）（表3）。

3 討論

隨著中國人口老齡化速度的加快，老年甲狀腺癌患者的發(fā)病率明顯增加，這使得老年甲狀腺癌患者成為臨床重點關(guān)注的對象[8]。由于老年人的甲狀腺處在進行性萎縮的狀態(tài)，特異性癥狀并不顯著，早期往往難以發(fā)現(xiàn)，從而會耽誤最佳治療時機，早期診斷有利于改善老年甲狀腺癌患者的預(yù)后[9]。

超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最方便的檢查工具，具有較高的準確性[10]。然而，由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲圖像特征存在一定的重疊性，單個超聲特征診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性均不高，多個超聲特征聯(lián)合診斷可明顯提高甲狀腺癌的診斷準確性[11]。并且，不同超聲醫(yī)師對同一甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像的評價也存在差異，導(dǎo)致超聲在鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面存在一定的不足。因此基于甲狀腺結(jié)節(jié)的灰階超聲特征，許多學(xué)者和機構(gòu)提出了甲狀腺結(jié)節(jié)的分類診斷系統(tǒng)，以期提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確性和臨床管理水平[5,12-13]。2017年ACR 基于甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、形狀、邊緣及局灶性強回聲等指標發(fā)布了TI-RADS 分類的最新標準，并根據(jù)各指標診斷惡性的價值大小分別賦分，采用各指標分值之和進行危險分層[5]。我們的前期研究表明，2017-ACR-TI-RADS 具有較高的診斷價值，且使用較為方便[14]，但尚不明確其在老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者中的臨床價值如何。為此，本研究采用2017-ACR-TI-RADS 對470 例老年患者480 個結(jié)節(jié)進行分類診斷，以期探討其在老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者中的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，2017-ACR-TI-RADS 診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC 為0.731，說明該標準在老年甲狀腺結(jié)節(jié)分類診斷中具有一定的臨床價值。本研究進一步探討了分別將TR3 和TR4 作為臨界值來預(yù)測老年甲狀腺癌的診斷效能，結(jié)果顯示盡管TR3 的敏感性達97.7%，但特異性僅19.93%；TR4雖然敏感性（63.79%）低于TR3，但其具有更高的特異性（76.80%）。更高的特異性意味著在診斷中誤診的機會更少，能夠有助于老年甲狀腺癌患者的早期診斷，因此以TR4 為臨界值預(yù)測甲狀腺癌的整體效能優(yōu)于TR3。Hoang 等[15]應(yīng)用2017-ACR-TI-RADS對甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行了分類診斷，結(jié)果顯示敏感性、特異性和準確性分別為92%、44%和52%，因此認為2017-ACR-TI-RADS 對甲狀腺結(jié)節(jié)分類診斷有較高的價值。然而該研究病例數(shù)偏少，僅92 例，并且未對患者年齡[19～82 歲，平均年齡（52±14）歲] 進行分層研究。王子璋等[16]也進行了類似的研究，并得出類似的結(jié)論，他們應(yīng)用2017-ACR-TI-RADS 對年齡在18～76 歲[（平均年齡（48.4±9.0）歲）] 的178 例295 個甲狀腺結(jié)節(jié)進行研究，結(jié)果顯示敏感性、特異性、準確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90.6%、80.3%、84.4%、75.2%和92.9%。

表2 ACR-TI-RADS 分類診斷480 個甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性情況

表3 TR4 為臨界值預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的效能比較（%）

部分學(xué)者對老年甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征進行了分類研究，結(jié)果均顯示超聲對老年甲狀腺結(jié)節(jié)的分類診斷具有較高的臨床價值，但采取的標準不是2017-ACRTI-RADS。忻曉潔等[17]使用計數(shù)法TI-RADS 對684例684 個甲狀腺結(jié)節(jié)進行了研究，根據(jù)惡性程度由低到高分為1、2、3、4a、4b、4c 和5 類7 個等級，結(jié)果顯示隨著年齡的增高，其診斷效能逐步降低，56-65歲的敏感性75.6%，特異性為60.0%，AUC 為0.729。年靜等[18]采用綜合賦分法TI-RADS 對55 例90 個老年患者（60～70 歲）甲狀腺結(jié)節(jié)進行研究，根據(jù)惡性程度由低到高分為1、2、3、4a、4b 和5 類6 個等級，結(jié)果顯示敏感性91.6%，特異性為90.9%，AUC 為0.951。上述研究結(jié)果顯示，對于老年甲狀腺結(jié)節(jié)的分類診斷，綜合賦分法TI-RADS 優(yōu)于計數(shù)法TI-RADS和2017-ACR-TI-RADS，但該綜合賦分法TI-RADS 研究的病例數(shù)較少，可能對其結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響。但上述兩個研究均對4 類進行了細化分類，可能有助于臨床甲狀腺結(jié)節(jié)的分類評價。因此，筆者認為2017-ACR-TI-RADS 有進一步優(yōu)化的空間。

本研究結(jié)果顯示，TR1、TR2 和TR5 結(jié)節(jié)的惡性率分別為0%（0/8）、0%（0/4）和60.99%（111/182），在2017 ACR TI-RADS 的參考范圍內(nèi)（＜2%，＜2%和＞20%），但TR3 和TR4 結(jié)節(jié)的惡性率分別為7.55%（4/53）和25.32%（59/233），均高于2017-ACR-TIRADS 參考范圍（＜5%和5%～20%），分析原因可能與病例選擇有關(guān)，本研究病例大多數(shù)為懷疑惡性，而行US-FNA 或外科手術(shù)的老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者，少數(shù)為經(jīng)過嚴格超聲隨訪的確認為良性的老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者。

綜上所述，2017-ACR-TI-RADS 使用較為方便，在老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者中有一定的應(yīng)用價值，以TR4為臨界值診斷甲狀腺癌的價值高于TR3，但敏感性和特異性均不夠理想，有待進一步研究更加適用于老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者的TI-RADS。