吳然，白姣姣，周潔，孫皎，明月

1.復旦大學附屬附屬華東醫(yī)院護理部，上海200040；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院燒傷急救中心，上海200020；3.復旦大學附屬附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200040

糖尿病足是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織[1]。研究表明，85%的糖尿病截肢患者開始表現(xiàn)為足部潰瘍，隨后惡化為嚴重的壞疽或感染[2]，而糖尿病足患者截肢后5年的死亡率超過70%[3]。老年糖尿病患者由于一般情況差、伴發(fā)疾病較多、癥狀不典型、組織修復能力降低和感染概率增加等因素，其截肢率居高不下[4]。及時將符合標準的老年糖尿病足患者轉(zhuǎn)診至專門的糖尿病足診治中心或傷口診治中心，可以提高糖尿病足的治愈率[5]。為進一步了解糖尿病足防治工作的現(xiàn)狀，改善治療效果，本研究針對老年糖尿病足患者的院前診治情況進行調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年2月—2019年10月，從基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至復旦大學附屬華東醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院糖尿病足門診與傷口診療中心診治的老年糖尿病足患者。納入標準：（1）符合國際糖尿病足工作/國際糖尿病聯(lián)盟組發(fā)布的糖尿病足診斷標準[6]；（2）糖尿病足Wagner 分級1～4級[7]；（3）神志清楚，思維正常，能進行語言溝通；（4）自愿參加研究。排除標準：（1）伴有嚴重并發(fā)癥而不能完成調(diào)查者；（2）非首次就診于專門的糖尿病足治療中心或一般的傷口中心者。所有患者均簽署知情同意書，研究獲復旦大學附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：20190069）。

共納入75 例研究對象，年齡60～98 歲，平均（71.5±1.6）歲，其中女性32 例（42.7%）、男性43 例（57.3%）。糖尿病足病程3～63d，平均（19.9±1.6）d；空腹血糖（9.86±0.30）mmol/L；餐后2 h 血糖（20.01±0.38）mmol/L。文化程度小學及以下29 例（38.7%）、初中及高中34 例（45.3%）、大專及以上12 例（16.0%）；平均月收入（6 466.67±175.36）元；1 型糖尿病2 例（2.7%）、2 型糖尿病73 例（97.3%）。糖尿病足潰瘍趨于穩(wěn)定者12 例（16.0%）、惡化者63 例（84.0%）；院前診斷為糖尿病皮膚損傷者51 例（68.0%）、糖尿病足者13 例（17.3%）、燙傷者11 例（14.7%）；傷口清洗液應用生理鹽水者55 例（73.3%）、雙氧水者10例（13.3%）、蒸餾水者10 例（13.3%）；敷料或藥物局部應用含碘消毒液者14 例（18.7%）、含銀敷料者24 例（32.0%）、水消毒紗布者8 例（10.7%）、抗菌敷料者18 例（24.0%）、無菌惰性敷料者11 例（14.7%）；醫(yī)務人員檢查過足部者13 例（17.3%）；近期檢測過糖化血紅蛋白者25 例（33.3%）。

1.2 研究方法 由研究小組成員對研究對象詢問病史、進行體檢并查閱病歷資料，記錄一般資料調(diào)查表和糖尿病足患者院前就診調(diào)查問卷，并對患者的院前診治情況進行評價。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、文化程度、工作狀態(tài)、月收入、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖尿病分型、足潰瘍/截肢（趾）史、本次糖尿病足病程、10 g 尼龍絲檢查、足背動脈搏動、足部外觀、足部皮膚溫度及鞋襪穿著習慣。

1.2.2 糖尿病足患者院前就診調(diào)查問卷 根據(jù)喻玲等[8]設計的糖尿病足患者院前就診調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括院前診斷、院前診斷單位、院前診治單位、傷口清洗液應用、敷料或藥物局部應用、敷料應用人、傷口局部處置部位、傷口局部處置人、是否接受過醫(yī)務人員足部護理教育、醫(yī)務人員是否進行過足部檢查、居家院前診治時間、醫(yī)療機構(gòu)院前診治時間、院前花費和院前診治效果。問卷的Cronbach's a 系數(shù)為0.84，效度為0.93。

1.2.3 患者的院前診治效果 （1）好轉(zhuǎn)：小截肢后愈合，Wagner 分級下降2 級或潰瘍面縮小＞50%；（2）穩(wěn)定：Wagner 分級下降1 級或潰瘍面縮?。?0%，創(chuàng)面無明顯縮小，局部無明顯變化；（3）惡化：病情惡化、大截肢。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行資料分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，采用檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差±s）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 足部檢查情況（n=75）

2 結(jié)果

2.1 足部檢查情況 老年糖尿病足患者10 g 尼龍絲檢查左足異常100.0%、右足異常90.7%，雙側(cè)足背動脈搏動檢查異常率皆為100%，左、右足外觀破損以及紅腫的發(fā)生率分別為38.7%和68.0%，黑、壞疽的發(fā)生率分別為4.0%和1.3%，94.7%的患者足溫偏高，1.3%的患者足溫偏低，所有老年糖尿病足患者選擇了不適當?shù)男m。見表1。

2.2 院前診治效果比較 老年糖尿病足患者院前居家診治時間1～22 d，平均（12.91±0.85）d，院前醫(yī)療機構(gòu)診治時間2～30 d，平均（9.04±0.58）d，院前花費400～4 000 元，平均（1 517.19±92.29）元。穩(wěn)定組的患者和惡化組的患者在院前診斷、敷料或藥物局部應用、醫(yī)務人員是否檢查過足部、院前居家診治時間方面差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病足患者的院前診治情況并不理想，僅16.0%的患者足潰瘍趨于穩(wěn)定，醫(yī)務人員對患者的足部檢查率僅為17.3%。進一步研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員檢查過足部的患者，其診療效果優(yōu)于醫(yī)務人員未檢查過足部的患者，差異有統(tǒng)計學意義（=0.044），可見足部檢查對于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足尤為重要。糖尿病患者的足部檢查包括周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的篩查，足部皮溫偏低提示缺血，皮溫升高伴發(fā)紅和腫脹提示炎癥[9-11]，同時應評估糖尿病患者的一般情況，觀察患者是否有感染的跡象[13]。根據(jù)此次調(diào)查，糖尿病足患者易被誤診為皮膚損傷（68.0%）或燙傷（17.3%），僅14.7%的患者被診斷為糖尿病足。不同院前診斷的患者，院前診治效果存在差異（=0.000），診斷為糖尿病足的患者院前診治效果優(yōu)于誤診的患者。

表2 院前診治效果比較

糖尿病足患者傷口不易愈合，其并發(fā)癥的發(fā)生率較高，甚至可能出現(xiàn)截肢和死亡[14]。而多數(shù)老年糖尿病足患者未能及時轉(zhuǎn)診至糖尿病足診治中心或傷口診治中心進行治療護理。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者院前居家診治時間（12.91±0.85）d，院前醫(yī)療機構(gòu)診治時間（9.04±0.58）d。穩(wěn)定組和惡化組患者的院前居家診治時間差異有統(tǒng)計學意義（=0.002），而院前醫(yī)療機構(gòu)診治時間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與患者院前醫(yī)療機構(gòu)診治時間過長，未及時轉(zhuǎn)診有關(guān)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應盡早將患者轉(zhuǎn)診至專門的糖尿病足診治中心或傷口診治中心。對于有靜息痛或間歇性跛行的患者，可以由血管外科協(xié)助治療[15]。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病足患者轉(zhuǎn)診前的治療欠規(guī)范，不同敷料或藥物局部應用者的診治效果，差異有統(tǒng)計學意義（=0.000），且使用無菌惰性敷料的效果優(yōu)于其他敷料或藥物。在轉(zhuǎn)診患者之前，應用生理鹽水清洗潰瘍，并用無菌惰性敷料（如鹽水浸濕的紗布）控制滲出液，保持溫暖濕潤的環(huán)境，以便愈合。避免使用具有細胞毒性的殺菌劑如過氧化氫、聚維酮碘或氯己定等清潔或修復潰瘍，也不建議使用昂貴的抗菌敷料[16]。早期控制感染和積極治療很重要，在使用抗生素之前，可從潰瘍底部取一塊軟組織進行培養(yǎng)，或用深拭子進行培養(yǎng)[17]。同時本次研究發(fā)現(xiàn)，僅33.3%的患者近期檢測過糖化血紅蛋白。研究顯示[18]，糖化血紅蛋白與糖尿病足嚴重程度相關(guān)。對糖尿病足患者而言，及時評估糖化血紅蛋白可以提供更好的治療方案，從而降低糖尿病足的惡化風險[19]。

目前，基層醫(yī)護人員對糖尿病足認識不足，未能規(guī)范和科學地實施治療。在老年糖尿病足患者病情還未清楚評估的情況下，就對患者實施清創(chuàng)等治療。建議加強基層醫(yī)護人員對糖尿病足的識別和處理能力，同時整合初級保健、專業(yè)糖尿病足診治中心和多學科足部護理之間的管理和轉(zhuǎn)診途徑。