王圓圓，宋瑞婷，丁燕，李慧

1.如皋市人民醫(yī)院急診科，江蘇如皋226500；2.安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院普外二科，安徽阜陽236015；3.安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院普外一科，安徽阜陽236015

膽結(jié)石又稱膽石癥，在臨床中十分常見的膽道系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石的一種疾病，女性患者略多于男性，且發(fā)病率隨年齡增加而呈現(xiàn)上升趨勢[1]。膽結(jié)石發(fā)病原因和病理機(jī)制相對復(fù)雜，目前尚未完全闡明，但調(diào)查顯示其發(fā)生可能與飲食不規(guī)律、肥胖、肝硬化和遺傳等因素有關(guān)，臨床癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和黃疸[2]。若治療不及時或治療方案不恰當(dāng)，膽結(jié)石可導(dǎo)致膽道出血、膽管炎和肝膿腫等，甚至引發(fā)癌變，患者死亡風(fēng)險顯著增加[3]。手術(shù)是治療膽結(jié)石的主要手段，而結(jié)石脫落阻塞膽囊管可形成膽囊積液，并破壞膽囊功能，極大地增加了手術(shù)操作風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。因此探究一種更加安全有效的手術(shù)方案具有必要性。本研究以傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)為對照，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽結(jié)石治療中的術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后效果，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2019年12月期間在阜陽市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的100 例老年膽結(jié)石患者的臨床資料，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者設(shè)為觀察組（=50），開腹膽囊切除術(shù)患者設(shè)為對照組（=50）。觀察組與對照組患者性別、年齡和術(shù)前VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B 超和CT 等影像學(xué)檢查確診膽結(jié)石[5]；（2）心肺功能正常；（3）認(rèn)知功能正常；（4）適用治療方案；（5）簽署知情同意書。符合上述所有選項的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；（2）合并嚴(yán)重心肺臟器功能不全者；（3）對治療用藥過敏患者；（4）臨床資料不全患者；（5）隨訪脫落患者。具有上述任1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 觀察組患者入院后完善各項基礎(chǔ)檢查，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。采用氣管插管全身麻醉方案，協(xié)助患者取平臥位，頭高腳底，軀體向左稍傾斜，常規(guī)消毒，鋪巾；于臍下1 cm 處做1 個觀察孔，劍突下1 cm 處做主操作孔，右鎖骨和右腋附近做輔助操作孔；充CO2建立人工氣腹，手術(shù)全程根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)氣腹壓力，將腹腔鏡和探查鏡緩慢置入，觀察并解剖Calot 三角，經(jīng)操作孔完成膽囊動脈切斷和結(jié)扎；通過膽囊管引出膽總管，夾閉近端，注意防止膽囊內(nèi)結(jié)石落入膽總管；逆行剝離膽囊，電凝止血后牽拉膽囊底部暴露膽總管前壁，打開1 cm 縱行切口并置入纖維膽管鏡，插入膽總管取出結(jié)石。對于遠(yuǎn)端較小結(jié)石可使用生理鹽水將其沖洗取出，在膽管鏡觀察下確認(rèn)結(jié)石完全取出，放置T 管并縫合膽總管，T 管注水檢查縫合是否滲漏。關(guān)閉氣腹，將操作器械依次取出，酌情留置引流管。對照組患者入院后完善各項基礎(chǔ)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能和心電圖等，行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)。采用氣管插管全身麻醉方案，協(xié)助患者取平臥位，對手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒和鋪巾；在右上腹合適位置做切口，經(jīng)右肋緣下斜處打開約5 cm，逐層切開腹壁組織，充分暴露膽囊三角區(qū)；準(zhǔn)確找出膽囊動脈和膽囊管進(jìn)行結(jié)扎，以順行或逆行方式切除膽囊，確認(rèn)膽囊完全脫離膽囊床；清理創(chuàng)面止血后縫合切口，酌情留置引流管。

1.4 評價指標(biāo)與方法 （1）收集患者資料，對比分析2 組性別和年齡等基本信息，以及術(shù)前疼痛程度VAS評分。視覺模擬評分法進(jìn)行VAS 評分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[6]。（2）觀察2 組患者術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間和術(shù)后VAS 評分。（3）術(shù)后隨訪觀察1 個月，統(tǒng)計2 組切口感染、術(shù)后出血、膽瘺和腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率。（4）統(tǒng)計臨床治療總有效率，評價療效[7-8]：膽結(jié)石完全清除且手術(shù)未對患者造成創(chuàng)傷為顯效；膽結(jié)石清楚后有少量殘余，手術(shù)操作對患者造成輕微創(chuàng)傷為有效；膽結(jié)石清楚后仍有大量殘余，手術(shù)操作對患者造成較大創(chuàng)傷為無效，治療總有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評估比較 與對照組比較，觀察組患者平均手術(shù)耗時和術(shù)中出血量均明顯減少，術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間均顯著縮短，疼痛評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義＜0.05）。見表2。

2.2 2 組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪觀察1 個月，對照組發(fā)生切口感染1 例，腸粘連2 例，無術(shù)后出血和膽瘺，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%（3/50）；觀察組發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.00%（1/50）。2 組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.183，=0.149）。

表1 2 組患者一般資料及術(shù)前指標(biāo)對比

表2 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評估比較

表3 2 組治療總有效率比較[例數(shù)（%）]

3 討論

膽結(jié)石是臨床常見病，其病理機(jī)制主要與膽道系統(tǒng)解剖、生理結(jié)構(gòu)改變和膽汁成分等有關(guān)，結(jié)石在膽道內(nèi)聚集阻塞，尤其好發(fā)膽管炎、黃疸等并發(fā)癥，對患者日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。目前，根據(jù)膽結(jié)石大小、部位及癥狀表現(xiàn)，臨床常采用藥物治療、滾石治療、碎石治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)是有效清除膽結(jié)石的主要手段。傳統(tǒng)的開腹膽囊手術(shù)作為一種外科手術(shù)，術(shù)中操作對患者具有較大創(chuàng)傷性，特別是老年患者膽囊三角區(qū)暴露時間越長，術(shù)后感染風(fēng)險越高，并發(fā)癥發(fā)生率也隨之上升[10]。隨著人們思想的轉(zhuǎn)變，對就醫(yī)需求和要求不斷提高，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在患者中接受度有所降低，此類術(shù)式已難以滿足患者心理需求。

近年來，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)外科理念逐漸被醫(yī)生和患者接受，并獲得廣泛認(rèn)可，腹腔鏡手術(shù)在臨床多種疾病治療中應(yīng)用也越來越普及[11]。將腹腔鏡技術(shù)用于膽結(jié)石的治療，形成腹腔鏡膽囊切除術(shù)方案，該術(shù)式相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有手術(shù)耗時短、創(chuàng)傷性小、疼痛輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[12]。本次研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的觀察組平均手術(shù)耗時短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)有利于縮短手術(shù)時間，在一定程度上避免了開腹操作帶來的手術(shù)應(yīng)激，同時由于腹腔鏡的應(yīng)用僅需要打開極小的觀察孔和操作孔，對患者機(jī)體組織創(chuàng)傷性顯著降低，術(shù)中出血量也隨之減少。觀察組患者術(shù)后排氣時間、下床活動時間以及住院時間均短于對照組，說明相較于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者可在短時間內(nèi)恢復(fù)胃腸功能，盡快下床活動，對縮短康復(fù)周期有重要意義。術(shù)前2 組患者疼痛程度VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后觀察組評分顯著低于對照組，證明應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石可有效降低患者疼痛程度，有利于提高患者對手術(shù)方案的接受度。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后隨訪觀察1 個月，對照組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，提示實施腹腔鏡手術(shù)有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，究其原因主要在于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中安全性提高，對患者創(chuàng)傷減小，術(shù)后恢復(fù)良好，腹腔鏡下完成膽囊切除操作避免了膽囊三角區(qū)、膽囊動脈等組織暴露，術(shù)后感染及炎癥風(fēng)險顯著降低[13]。觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組，提示本組手術(shù)方案療效優(yōu)于開腹手術(shù)。陳亞萍等[14]研究表明，老年糖尿病患者在實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)中自主神經(jīng)活性受到抑制，圍術(shù)期容易發(fā)生血流動力學(xué)和糖代謝紊亂，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可對患者造成較大影響，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性與術(shù)中操作密切相關(guān)。張曉峰[15]的研究則表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石可以降低患者免疫功能和血流動力學(xué)的影響，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，而本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥少于對照組，但2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入病例基數(shù)差異有關(guān)。本研究采用回顧性方法詳細(xì)分析了腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹切除術(shù)治療膽結(jié)石的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后情況，臨床觀察指標(biāo)較全面；術(shù)后隨訪時間1 個月，探討了不同術(shù)式對患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后的影響，有較高的實際價值。但鑒于此次研究納入病例數(shù)據(jù)有限，患者年齡范圍較大，未能體現(xiàn)手術(shù)對不同年齡階段膽結(jié)石患者的影響，臨床還需擴(kuò)大樣本量，對患者年齡或其他基本信息進(jìn)行分層深入調(diào)查。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石臨床療效顯著高于開腹膽囊切除術(shù)，具有術(shù)時短、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)勢，有助于縮短患者術(shù)后排氣時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價值。