喬莉霞，陳升東

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904 醫(yī)院，江蘇常州，213000

腦卒中是致死率和致殘率極高的疾病。據(jù)報道，腦卒中在全球疾病負擔(dān)中位居第6 位[1]。約87%腦卒中為缺血性腦卒中，大多數(shù)缺血性腦卒中與動脈粥樣硬化高度相關(guān)[2]。脂蛋白磷脂酶A2（lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種來源于炎癥細胞的酶，與動脈粥樣硬化斑塊炎癥反應(yīng)和不穩(wěn)定性相關(guān)[3]。Lp-PLA2 通過產(chǎn)生促炎介質(zhì)，即溶血磷脂酰膽堿和氧化的非酯化脂肪酸，參與血管平滑肌細胞的遷移、內(nèi)皮功能障礙、粘附分子和細胞因子的表達，在斑塊形成和壞死中發(fā)揮重要作用。研究[4]發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2 水平升高可增加缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險，Lp-PLA2 在外周血中性質(zhì)穩(wěn)定，檢測方便。目前老年缺血性腦卒中預(yù)后相關(guān)可靠炎癥指標較少。Lp-PLA2 與老年缺血性腦卒中預(yù)后相關(guān)性報道較少，探索術(shù)前Lp-PLA2 水平與患者預(yù)后關(guān)系，為確立老年急性缺血性腦卒中可靠的預(yù)后標志物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月30日—2019年1月30日在我院神經(jīng)內(nèi)科治療的老年急性缺血性腦卒中患者。入選標準：符合2018年ASA/AHA 中急性缺血性腦卒中診斷標準且頭顱MRI 或CT 提示明顯腦梗死灶[5]；年齡＞65 歲；臨床資料完善；可獲得隨訪；對研究事項知情且本人簽署知情同意書；有依從性；無意識障礙；均為腦葉梗死或基底節(jié)梗死。排除既往腦卒中史、合并其他腦部（腦腫瘤、腦部感染、腦外傷、腦動靜脈畸形和腦出血等）、精神疾病、自身免疫性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、冠心病及急性冠脈綜合征等可能導(dǎo)致Lp-PLA2 水平異常的疾病。

1.2 Lp-PLA2 水平檢測方法 患者入院時抽取空腹外周靜脈血檢測血Lp-PLA2 水平，檢測前2 h 避免劇烈運動，抽取約4 mL 靜脈血，放于EDTA 抗凝管中，室溫下離心3 000 r/15 min，使用化學(xué)發(fā)光法檢測Lp-PLA2[4]，試劑盒由南京諾爾曼有限公司提供，嚴格按照說明書中的檢測步驟進行操作。

1.3 方法 入院后患者均接受急性缺血性腦卒中標準治療（阿替普酶溶栓、阿司匹林和氯吡格雷抗血小板、他汀類藥物、控制基礎(chǔ)疾病及一般治療等）及康復(fù)治療，藥物治療方法和康復(fù)療法等參考腦卒中管理指南進行[5]。治療3 個月后，根據(jù)改良Rankin 量表評分將患者分為預(yù)后良好組（0～2 分）和預(yù)后較差組（3～6分）。觀察患者資料（年齡、性別、病史、生化資料、血壓和體質(zhì)量指數(shù)）、Lp-PLA2 水平、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分與疾病預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析。預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗或Fisher 精確概率法比較差異，符合正態(tài)分布資料以均數(shù)±標準差±s）表示，使用 檢驗比較差異。ROC 曲線被用于評估Lp-PLA2 臨界值及其診斷預(yù)后不良的價值，約登指數(shù)=靈敏度與特異度之和減1，當(dāng)約登指數(shù)最大時對應(yīng)Lp-PLA2 為臨界值。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量，將預(yù)后不良作為因變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入選123 例老年急性缺血性腦卒中患者，其中男性60 例，女性63 例，年齡為66～85 歲，平均年齡為(74.6±3.4）歲，有吸煙史19 例，有飲酒史23 例，合并高血壓31 例，合并糖尿病24 例，合并高脂血癥23 例。

2.1 Lp-PLA2 臨界值及其診斷預(yù)后不良的價值 ROC曲線結(jié)果顯示，Lp-PLA2 預(yù)測老年急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的最佳界值為224 ng/mL，此時具有最大約登指數(shù)。ROC 曲線下面積為0.74，靈敏度為61.7%，特異度為79.6%。見圖1。

2.2 預(yù)后與臨床資料相關(guān)性分析結(jié)果123 例患者中共60 例患者預(yù)后不良（48.8%）。預(yù)后不良組患者年齡、血糖、總膽固醇、甘油三酯、治療前NIHSS 評分以及Lp-PLA2 水平均明顯高于預(yù)后良好組（＜0.05）。2組患者在性別、入院血壓、合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥）、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙及飲酒史、發(fā)病至治療時間、肌酐、白細胞計數(shù)、血小板、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

圖1 Lp-PLA2 預(yù)測老年急性缺血性腦卒中預(yù)后的ROC 曲線

2.3 預(yù)后不良 危險因素分析結(jié)果將合并疾病、血糖、總膽固醇、甘油三脂、Lp-PLA2 水平和治療前NIHSS評分納入多因素logistic 回歸分析。血糖、Lp-PLA2、治療前NIHSS 評分、總膽固醇、高齡是老年急性缺血性腦卒中預(yù)后不良的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

腦卒中已成為高死亡率和高殘疾率的常見疾病。研究[6]證實，血管危險因素的管理對腦卒中的一級和二級預(yù)防非常重要，如高血糖、高血脂及血壓等，但這些常見血管因素對腦卒中發(fā)病風(fēng)險預(yù)測價值不高，臨床亟需腦卒中新穎生物學(xué)標記物來指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。Lp-PLA2 是由PLA2G7 基因編碼的磷脂酶A2 酶，它是血小板活化因子乙酰水解酶之一，由炎性細胞產(chǎn)生。Lp-PLA2 與動脈粥樣硬化發(fā)生和進展有關(guān)，大多數(shù)研究證實了Lp-PLA2 水平與心血管疾病風(fēng)險顯著相關(guān)[7]，Lp-PLA2 水平也被證實與冠心病、心肌梗死等治療效果和預(yù)后相關(guān)[8]。

本研究中預(yù)后不良組患者外周血中Lp-PLA2 水平顯著高于預(yù)后良好組，且多因素回歸分析證實，Lp-PLA2 水平升高是老年急性缺血性腦卒中預(yù)后不良的獨立影響因素，提示Lp-PLA2 水平與老年急性缺血性腦卒中預(yù)后顯著相關(guān)。ROC 曲線結(jié)果顯示Lp-PLA2診斷老年急性缺血性腦卒中的靈敏度和特異度較高，提示Lp-PLA2 可能成為老年急性缺血性腦卒中預(yù)后的有效生物學(xué)標志物。部分研究證實Lp-PLA2 是缺血性腦卒中發(fā)生的新型生物標志物[9]。Ashrafi-Asgarabad 等[10]研究顯示，高血清Lp-PLA2 水平可增加2倍腦卒中發(fā)生風(fēng)險，并導(dǎo)致不良預(yù)后。但Xia 等[11]研究認為Lp-PLA2 水平與腦卒中發(fā)生風(fēng)險無明顯相關(guān)性。1 項包含32 項前瞻性研究的薈萃分析表明，循環(huán)Lp-PLA2 的活性水平與冠心病的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)，但Lp-PLA2 與缺血性腦卒中的關(guān)聯(lián)不太明顯[12]。而Wei等[13]證實中國人群中，Lp-PLA2 的血清水平可能是ACI 復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。趙振強等[14]研究證實，Lp-PLA2 可預(yù)測缺血性腦卒中短期預(yù)后，與本研究結(jié)果相符。本研究還證實血糖、治療前NIHSS 評分、高齡和總膽固醇可影響老年急性缺血性腦卒中的預(yù)后。既往研究分析急性缺血性腦卒中預(yù)后的危險因素，證實血糖、NIHSS 評分和年齡與腦卒中的預(yù)后相關(guān)，與本研究結(jié)果相符[15-16]。

表1 預(yù)后與臨床資料相關(guān)性

表2 老年急性缺血性腦卒中預(yù)后不良獨立危險因素分析

本研究證實治療前Lp-PLA2 水平升高的老年急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良，Lp-PLA2 水平可能成為老年急性缺血性腦卒中患者預(yù)后生物學(xué)標志物。本研究為前瞻性研究，控制疾病種類及治療方法，減少相關(guān)因素對結(jié)果的干擾，但本研究僅初步證實了Lp-PLA2 與老年急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的關(guān)系，但Lp-PLA2 在腦卒中發(fā)生和進展中意義尚不明確，Lp-PLA2 對判斷腦卒中發(fā)生風(fēng)險及預(yù)后的價值仍需要進一步證實。