魏國華，祁濤

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇南京210029

全麻患者蘇醒期躁動，表現(xiàn)為意識興奮、躁動不 安、血壓升高和心率增快等[1]。雖然持續(xù)時間可能比較短暫，但對于患者和醫(yī)護(hù)工作者卻可能存在巨大的潛在危害。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年患者，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)等會隨著年齡的增長出現(xiàn)相應(yīng)的生理性衰老，且此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛顯著，因此蘇醒期躁動的發(fā)生率較高，且對于阿片類藥物的反應(yīng)較差。目前已有研究發(fā)現(xiàn)[2]硫酸鎂具有輔助鎮(zhèn)痛，改善術(shù)后神經(jīng)功能的作用。臨床上已有將硫酸鎂用于小兒蘇醒期躁動，發(fā)現(xiàn)可以明顯降低患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率。Hazem 等[3]研究顯示，術(shù)中泵注30 mg·kg-1的硫酸鎂可有效降低鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者術(shù)后躁動的發(fā)生率，但硫酸鎂是否可以安全用于預(yù)防老年患者蘇醒期躁動，尚無相關(guān)的文獻(xiàn)報道。因此，本研究選擇30 mg·kg-1硫酸鎂1 h 泵注完畢，隨后以9 mg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，以觀察硫酸鎂對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后蘇醒期躁動的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2019年8月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者。納入病例：年齡≥65 歲，ASA 分級I-II級。排除病例：術(shù)前診斷老年癡呆或精神分裂癥；近期使用精神類藥物；術(shù)前電解質(zhì)異常；心、肺功能不全；竇性心動過緩；冠心?。幌?；竇房傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者均簽署知情同意書，將患者分為2 組：觀察組（硫酸鎂處理，30 例）和對照組（生理鹽水處理，30 例）。

1.2 麻醉方法2 組患者入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測脈氧飽和度、心電圖、有創(chuàng)血壓及BIS。麻醉誘導(dǎo)予以咪達(dá)唑侖0.06 mg·kg-1、丙泊酚（1～2）mg·kg-1、芬太尼4g·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1。將硫酸鎂2.5g 稀釋成50 mL，麻醉誘導(dǎo)后觀察組給予30 mg·kg-1于1 h 泵注完畢，隨后以9 mg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注，對照組給予生理鹽水50 mL, 以相同的速度持續(xù)泵注。切皮前5 min 追加芬太尼4g·kg-1。麻醉維持: 丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（0.2～0.4）g·k g-1·min-1、順式阿曲庫銨（0.08～0.1）mg·kg-1·h-1。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）在35～45 mmHg，SpO2在98%～100%，BIS 為40～60。必要時使用血管活性藥物去氧腎上腺素以維持平均動脈壓在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束后，待患者肌松監(jiān)測4 個成串刺激（TOF）出現(xiàn)1～2 個刺激且無肌松拮抗禁忌癥的情況下，給予新斯的明2 mg 及阿托品1 mg 拮抗殘余肌松作用。患者完全清醒、BIS 值大于70 且呼吸頻率大于12 次/分鐘、潮氣量大于5 mL·kg-1后拔除氣管導(dǎo)管。隨后將患者從手術(shù)間轉(zhuǎn)送至術(shù)后恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測及觀察。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 患者入組后，記錄2 組患者的一般資料。記錄患者術(shù)前靜脈血Mg2+、Ca2+及K+濃度,分別記錄患者拔管即刻（T1）、拔管后5 min (T2)、10 min (T3)、15 min (T4)、30 min (T5)鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）[4]、疼痛評分(VAS)[5]。SAS 評分：1 分：不能喚醒，對惡性刺激無反應(yīng)；2 分：非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)但不能交流，有自主運(yùn)動；3 分：鎮(zhèn)靜，嗜睡；4 分：安靜合作；5 分：躁動，焦慮；6 分：非常躁動；7 分：危險躁動。VAS 評分：0 分：無痛；1～3 分：輕微疼痛，但可以忍受；4～6 分：中度疼痛；7 ～9 分：重度疼痛且影響睡眠；10 分：疼痛劇烈且無法忍受。若患者疼痛評分≥6 分，則靜脈給予曲馬多注射液1～2mg·kg-1進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；若SAS 評分≥6分，靜脈給予丙泊酚注射液1 mg·kg-1。記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)：低血壓、高血壓、缺氧、惡心、嘔吐等。術(shù)后24 h 時抽取患者的靜脈血檢測電解質(zhì)Mg2+、Ca2+和K+的濃度。

1.4 統(tǒng)計血分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差檢驗，組間比較采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.2 2 組術(shù)后不同時間點VAS 評分比較 觀察組患者在T1、T2、T3、T4及T5時間點VAS 評分均明顯低于對照組＜0.05）。見表2。

2.3 2 組術(shù)后不同時間點SAS評分比較觀察組患者在T1、T2、T3、T4及T5時間點SAS 評分均顯著低于對照組（＜0.05）。見表3。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組不同時間點VAS 評分比較（±s,分）

表2 2 組不同時間點VAS 評分比較（±s,分）

注：與對照組相同時間點比較，△＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=30）對照組（n=30）3.5±1.4△4.6±1.3 3.1±1.1△4.4±1.6 3.2±1.4△4.8±1.2 3.1±1.2△4.7±1.4 2.9±1.4△4.6±1.2

表3 2 組不同時間點SAS 評分（±s,分）

表3 2 組不同時間點SAS 評分（±s,分）

注：與對照組相同時間點比較，△＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=30）對照組（n=30）4.2±0.3△5.5±0.4 4.7±0.4△5.6±0.5 4.4±0.6△5.4±0.3 4.2±0.8△5.1±0.7 4.1±0.4△5.6±0.3

表4 2 組手術(shù)前后Mg2+、Ca2+和K+濃度變化比較（±s,mmol/L）

表4 2 組手術(shù)前后Mg2+、Ca2+和K+濃度變化比較（±s,mmol/L）

注：與同組術(shù)前比較，△＜0.05；與對照組術(shù)后比較，▲＜0.05

組別Mg2+術(shù)前 術(shù)后Ca2+術(shù)前 術(shù)后K+術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=30）對照組（n=30）0.8±0.1 0.8±0.1 0.8±0.1▲0.7±0.1 2.3±0.1 2.3±0.1 1.9±0.2△1.8±0.1△4.1±0.1 4.1±0.1 4.1±0.1 4.1±0.1

2.4 2 組手術(shù)前后Mg2+、Ca2+和K+濃度變化比較 2 組患者術(shù)前Mg2+、Ca2+和K+濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義＞0.05）。觀察組術(shù)后24 h 靜脈血Mg2+濃度明顯高于對照組（＜0.05）；觀察組術(shù)后和術(shù)前靜脈血Mg2+濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義＞0.05）；對照組術(shù)后靜脈血Mg2+濃度比術(shù)前明顯降低＜0.05）。2 組術(shù)后靜脈血Ca2+濃度均明顯低于同組術(shù)前（＜0.05）。2 組術(shù)后靜脈血 K+濃度與同組術(shù)前差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表4。

2.5 2 組術(shù)后不良反應(yīng)比較觀察組高血壓的發(fā)生率明顯低于對照組（＜0.05）；2 組其它不良反應(yīng)無明顯差別（＞0.05）。見表5。

表5 2 組術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動指的是全麻蘇醒期患者出現(xiàn)躁動不安、興奮、定向障礙、無意識的肢體亂動和哭喊等癥狀。其原因眾多且復(fù)雜，通常是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，包括患者的年齡、手術(shù)類型、麻醉深度、蘇醒期清醒程度與疼痛等不良刺激、麻醉藥物的影響以及圍術(shù)期患者的生理功能狀態(tài)等[6]。蘇醒期躁動的患者可拔出動脈和靜脈穿刺針、導(dǎo)尿管和胸腹腔引流管等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致切口裂開及出血，血壓升高，心率加快，甚至引起心、腦血管意外，對患者造成不必要的傷害及對PACU 的工作造成一定的困擾，延長患者住院時間、增加住院費用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。老年患者還由于其生理機(jī)能的改變及各項器官功能的減退等原因，在圍術(shù)期極易發(fā)生全麻蘇醒期躁動，增加心肺等重要器官的做功及負(fù)荷[7]。因而在老年患者圍術(shù)期尤其是全麻蘇醒期一定要加強(qiáng)麻醉管理，防止全麻蘇醒期躁動的發(fā)生。

術(shù)后疼痛被認(rèn)為與全身麻醉蘇醒期躁動有一定的關(guān)系，但并非唯一的原因。Weldon 等[8]研究顯示，全麻蘇醒期躁動患者及時給予適當(dāng)?shù)奶弁粗委熀?，仍不能減輕蘇醒期躁動。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期使用硫酸鎂可以降低術(shù)后疼痛，改善術(shù)后神經(jīng)功能。圍術(shù)期服用鎂劑可減少術(shù)后嗎啡的用量及降低靜息、運(yùn)動的VAS 疼痛評分[9]。因而本研究擬觀察術(shù)中泵注硫酸鎂對老年全麻患者蘇醒期躁動的影響及安全性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中泵注硫酸鎂能夠明顯降低老年患者全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，其SAS 評分及VAS 評分明顯低于對照組。Mg2+是體內(nèi)新陳代謝多種酶的輔助因子，參與體內(nèi)多種生理過程[10]。Mg2+能夠減少接頭前膜乙酰膽堿（Ach）和Ca2+的釋放，維持M 型膽堿能受體的興奮性，而M 型膽堿能受體興奮對維持人類正常的意識形態(tài)尤其重要[11]。Mg2+是NMDA (N-甲基-d 天冬氨酸)受體拮抗劑，抑制Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減少外界刺激對機(jī)體傷害。有研究顯示NDMA 受體拮抗劑能夠降低術(shù)后疼痛，提高患者的滿意度，與本研究的觀察結(jié)果相符[12]。另外，靜脈泵注硫酸鎂可以抑制腦內(nèi)乳酸的濃度，改善腦電圖對腦缺血的反應(yīng)[2]。

本研究還對比分析了參與體內(nèi)生理反應(yīng)的主要電解質(zhì)Mg2+、Ca2+和K+濃度在術(shù)后24 h 和術(shù)前濃度的變化。對照組術(shù)后Mg2+濃度較術(shù)前明顯降低，術(shù)中泵注硫酸鎂組的患者靜脈血Mg2+濃度在術(shù)前、術(shù)后無明顯變化且該組患者的術(shù)后疼痛評分（VAS 評分）明顯低于對照組，分析Mg2+可能具有一定的鎮(zhèn)痛效果，Benzon 等[13]的研究顯示硫酸鎂能夠降低兒童扁桃體切除術(shù)后的疼痛評分，本研究結(jié)果與此結(jié)果一致。因而手術(shù)前后保持Mg2+濃度的穩(wěn)定不僅能夠降低全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，還能一定程度上緩解術(shù)后疼痛。2 組患者術(shù)后Ca2+濃度較術(shù)前均明顯下降，可能由于持續(xù)泵注硫酸鎂導(dǎo)致的Mg2+-Ca2+拮抗和輸注液體引起的血液稀釋等綜合因素所致，具體原因仍需進(jìn)一步探究。泵注硫酸鎂組術(shù)后高血壓的發(fā)生率明顯低于對照組，分析可能由于對照組患者蘇醒期躁動和疼痛等導(dǎo)致的血壓升高，其余不良反應(yīng)無明顯差異。

綜上所述，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉過程中持續(xù)泵注硫酸鎂，能明顯減少患者蘇醒期躁動的發(fā)生，減輕患者疼痛，且不會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。