李相瓊

我國剖宮產(chǎn)率發(fā)生率較高，雖說在經(jīng)過多年的持續(xù)努力后剖宮產(chǎn)率已經(jīng)有了明顯的控制，但過往對剖宮產(chǎn)的不嚴(yán)格控制，仍然導(dǎo)致了大量的剖宮產(chǎn)后瘢痕部位子宮。在國家二胎政策的開放下，越來越多的家庭開始計劃生育二胎，此時剖宮產(chǎn)瘢痕子宮二次妊娠分娩的數(shù)量迅速增多，但因接受過剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥的風(fēng)險更高，因此剖宮產(chǎn)后再次懷孕一定要注意剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠，盡可能降低并發(fā)癥帶來的不良影響。

1剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)有：①既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史;②此次停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道流血。

2剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠臨床分型

剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠主要是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，從臨床上來講剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠屬于特殊異位妊娠?，F(xiàn)階段，隨著我國剖宮產(chǎn)發(fā)生率的不斷增加及二胎政策的逐漸放寬，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠發(fā)生率也在隨之上升。剖宮產(chǎn)孕婦在二次懷孕后若出現(xiàn)瘢痕部位妊娠，便需及時診斷并進(jìn)行恰當(dāng)處理，否則可能會導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重出血，還可能會導(dǎo)致孕婦切除子宮，危及生命。所以對于剖宮產(chǎn)后二次妊娠孕婦來說，一定要注意是否為剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠。

剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠臨床分型主要有兩種，其中一種是胚囊種植在上一次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，但胎兒生長方向?yàn)槌驅(qū)m腔內(nèi)，這種妊娠有繼續(xù)的可能性，但在妊娠中晚期可能會導(dǎo)致出血。另外一種是胚囊完全種植在瘢痕位置處，且生長方向?yàn)槌蚋骨?、膀胱，在妊娠早期便會?dǎo)致孕婦發(fā)生子宮破裂，具有較高危險性，需盡早終止妊娠。

3剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠病理過程

3.1胚胎早期發(fā)育停止、胎囊剝離：①子宮出血：胚囊發(fā)生剝離，導(dǎo)致子宮出血，由于著床肌層薄弱，并且著床部位在瘢痕部位，肌壁收縮不良，血管斷裂且難以閉合，可能出現(xiàn)突然大量出血情況，引起孕婦出現(xiàn)失血性休克。②出血局部淤積：胚囊停止發(fā)育，且與血液相混合形成包塊，隨著出血的不斷增加，包塊也在增大，最后造成子宮發(fā)生破裂，引起腹腔內(nèi)出血。③出血流入宮腔：出血繼續(xù)延展到宮腔內(nèi)，致使宮腔內(nèi)積血，這種情況下容易誤診為不全流產(chǎn)、胚胎停育等。④出血淤積宮頸管：出血沒有流出，導(dǎo)致在宮頸管內(nèi)淤積，宮頸出現(xiàn)膨大，這種情況下容易誤診為難免流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠。

3.2胚胎繼續(xù)發(fā)育：①早期子宮破裂：胚囊種植在瘢痕位置發(fā)育，突破菲薄肌層或漿膜層，引起子宮破裂，最終造成腹腔內(nèi)出血。②中晚期出血：胚囊繼續(xù)向?qū)m腔發(fā)育，出現(xiàn)兇險性前置胎盤、晚期流產(chǎn)、胎盤植入、子宮破裂等并發(fā)癥。

4剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠治療

治療選擇需個體化方案，由于多少預(yù)后兇險，一旦確診，多建議終止妊娠，。

4.1藥物保守治療：雖然可避免不必要手術(shù)，保留患者生育功能，但耗時長，局部包塊吸收較慢。甲氨蝶呤是首選藥物。

4.2手術(shù)治療：①超聲監(jiān)視下清宮術(shù)。②宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠物清除術(shù);③、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) ? 提高了手術(shù)安全性。

4.3介入治療：這種治療方式可以贏得治療時間、減少術(shù)中出血量，并且能夠保留患者生育功能，滿足其生育需求。

5安全妊娠應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查

對于剖宮產(chǎn)后再次懷孕孕婦來說，胚胎并非一定會著床在瘢痕位置，一些孕婦懷孕后胚胎著床在瘢痕邊緣，且生長朝向正常，這種情況下加強(qiáng)孕婦檢查及評估，是可以確保順利懷孕到滿月的，但是如果胚胎著床在瘢痕位置，便需要盡早治療處理，終止妊娠。

怎樣才能降低剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠風(fēng)險呢？對此醫(yī)務(wù)人員都建議盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理，剖宮產(chǎn)后如果要再次懷孕，在孕前應(yīng)做好咨詢與評估，并且孕期注重科學(xué)管理，重視產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，同時選擇合適的分娩方式和分娩時機(jī)，確保安全妊娠。

一般來說，若等到胎盤形成才發(fā)現(xiàn)是剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠，其處理風(fēng)險將大大增加，最嚴(yán)重的后果是大出血導(dǎo)致切除子宮甚至危及生命。因此剖宮產(chǎn)后婦女，倘若沒有備孕計劃，應(yīng)做好避孕，防止意外妊娠。