姚立彬 潘海星 吳曉娟

摘 要

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌、四證合一，雖然制度良好，但在近幾年實(shí)施的過(guò)程中，出現(xiàn)了學(xué)前教育基本為零、學(xué)位課程安排與規(guī)陪時(shí)間沖突、臨床能力培養(yǎng)模式有缺陷、科研能力不足、待遇不如社會(huì)規(guī)培人員、經(jīng)濟(jì)壓力大等問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，我們應(yīng)采取適當(dāng)?shù)慕鉀Q措施，如優(yōu)化加強(qiáng)本科生實(shí)習(xí)期間的培訓(xùn)及管理、優(yōu)化學(xué)位課程設(shè)置、加強(qiáng)臨床及科研能力培養(yǎng)、提高專(zhuān)碩研究生待遇等，旨在切實(shí)提高研究生培養(yǎng)的質(zhì)量，為國(guó)家及社會(huì)提供高層次專(zhuān)業(yè)型醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞

專(zhuān)業(yè)型碩士研究生;住院醫(yī)師規(guī)培化培訓(xùn);培養(yǎng)

中圖分類(lèi)號(hào)： R-4;C975 ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.09.014

0 前言

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型碩士研究生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)碩）培養(yǎng)模式的完善經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的探索過(guò)程，由過(guò)去的單純培養(yǎng)到目前改革后與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）的并軌，畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、規(guī)培證等四證合一[1]，旨在減少專(zhuān)碩畢業(yè)后培訓(xùn)時(shí)間，切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力，為國(guó)家及社會(huì)培養(yǎng)高層次專(zhuān)業(yè)型醫(yī)學(xué)人才。雖然制度良好，但在近幾年實(shí)施的過(guò)程中卻出現(xiàn)了很多問(wèn)題，如學(xué)前教育基本為零、學(xué)位課程安排與規(guī)陪時(shí)間沖突、臨床能力培養(yǎng)模式有缺陷、科研能力不足、待遇不如社會(huì)規(guī)培人員、經(jīng)濟(jì)壓力大等。本文旨在對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步的探討，并對(duì)解決的方法提出一些個(gè)人建議。

1 研究生入學(xué)前教育的問(wèn)題

所有醫(yī)學(xué)生在本科期間均需參加至少為期一年的實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生第一次將積累的書(shū)本知識(shí)真正的用于臨床，是成為一名醫(yī)生的第一步也是很重要的一步。在實(shí)習(xí)期間，他們可以不受限于專(zhuān)業(yè)的限制，一年的時(shí)間里可以在大部分主要的臨床科室輪轉(zhuǎn)，幾乎可以接觸到臨床所有常見(jiàn)的疾病，這在如今醫(yī)學(xué)越來(lái)越專(zhuān)科化的形勢(shì)下，是個(gè)難得也許是唯一的機(jī)會(huì)，對(duì)他們以后的診療思路及臨床能力的培養(yǎng)是非常有裨益的。但是在就業(yè)形勢(shì)非常嚴(yán)峻的今天，本科生畢業(yè)后基本只能進(jìn)縣醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院。因此，為了實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值，許多學(xué)生選擇考研以尋求更好的發(fā)展機(jī)會(huì)。本科生的實(shí)習(xí)時(shí)間一般安排在畢業(yè)的最后一年，而研究生筆試的時(shí)間一般是畢業(yè)前一年的12月份下旬，醫(yī)學(xué)類(lèi)研究生考試涉及的科目繁多且知識(shí)量大，需要很長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間，因此就出現(xiàn)了一種現(xiàn)象：很多本科生輕臨床實(shí)踐，重考研，利用上班時(shí)間去看書(shū)，這導(dǎo)致研究生入學(xué)前存在基本臨床技能缺失，入學(xué)后規(guī)培臨床基本從零開(kāi)始。

2 目前規(guī)培中存在的問(wèn)題

2.1 學(xué)位課程安排與規(guī)陪時(shí)間沖突

我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)大綱和學(xué)位條例要求，所有專(zhuān)碩入學(xué)后均需在校學(xué)習(xí)3個(gè)月的學(xué)位課程，考試合格后方可進(jìn)入規(guī)培基地的相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。而目前的規(guī)培方案要求所有專(zhuān)碩均需在規(guī)培基地完成33個(gè)月的輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)前還需完成1個(gè)月的崗前培訓(xùn)，因此輪轉(zhuǎn)前共需4個(gè)月的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)時(shí)間。而專(zhuān)業(yè)型研究生的入學(xué)時(shí)間一般在每年的7、8月份，規(guī)培正常開(kāi)始于9月份，從開(kāi)學(xué)到入崗只有1-2個(gè)月的時(shí)間，這與上述的時(shí)間安排是沖突的。因此在這種形式下，專(zhuān)碩需要在一到兩個(gè)月的時(shí)間里完成所有學(xué)位課程的學(xué)習(xí)考核以及崗前培訓(xùn)，在如此短的時(shí)間里完成如此高負(fù)荷的任務(wù)，必然導(dǎo)致學(xué)習(xí)及培訓(xùn)質(zhì)量的下降，這與當(dāng)初設(shè)立這些政策的初衷是相違背的。國(guó)家目前專(zhuān)碩培養(yǎng)方案要求，專(zhuān)碩研究生只有在通過(guò)規(guī)培結(jié)業(yè)考核，獲得規(guī)培證書(shū)后才具有申請(qǐng)碩士學(xué)位的資格[2]。研究生畢業(yè)的時(shí)間一般在6月份，學(xué)位申請(qǐng)的時(shí)間甚至要更早一些，而規(guī)培結(jié)業(yè)考核一般安排在5月份，考核成績(jī)多在5月底或 6月初公布，甚至個(gè)別省份6月考核，8月才公布結(jié)果，取得規(guī)培證的時(shí)間與申請(qǐng)學(xué)位證的時(shí)間發(fā)生了嚴(yán)重的沖突[3]。并且臨近畢業(yè)，學(xué)生一方面得準(zhǔn)備修改論文準(zhǔn)備答辯，另一方面還得在科室輪轉(zhuǎn)、復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)準(zhǔn)備規(guī)培考核，時(shí)間安排上出現(xiàn)很多問(wèn)題及沖突，很多學(xué)生顧此失彼，很難兩者兼顧，導(dǎo)致畢業(yè)難度的增加及按期畢業(yè)率的下降。

2.2 臨床能力培養(yǎng)模式存在缺陷

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求專(zhuān)碩在33個(gè)月里輪轉(zhuǎn)完自己所在系統(tǒng)（外科、內(nèi)科、輔助科室）所有主要的臨床科室，輪轉(zhuǎn)的目的在于使學(xué)生在3年的時(shí)間里熟練掌握本專(zhuān)業(yè)所有常見(jiàn)疾病的診療及基礎(chǔ)的臨床技能，對(duì)于其余專(zhuān)業(yè)的相關(guān)知識(shí)及技能也需有一定的了解。目前針對(duì)專(zhuān)碩主要實(shí)施的是帶教制度，即在相應(yīng)輪轉(zhuǎn)科室，由該科室高年資主治及以上資質(zhì)人員擔(dān)任帶教老師，對(duì)在該科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)員進(jìn)行1對(duì)1或者1對(duì)多的指導(dǎo)、教育和培訓(xùn)。每名專(zhuān)碩至少負(fù)責(zé)管理5張床位，負(fù)責(zé)床上病人所有的病歷書(shū)寫(xiě)及技能操作。雖然輪轉(zhuǎn)制度制定的初衷是好的，但是在具體的實(shí)施過(guò)程中，出現(xiàn)了一系列問(wèn)題。第一，帶教老師不能很好地履行職責(zé)，不能對(duì)輪轉(zhuǎn)人員進(jìn)行很好的指導(dǎo)教育。很多科室以醫(yī)療查房代替教學(xué)查房，沒(méi)有定期組織學(xué)習(xí)講座及疑難病例討論。很多帶教老師將帶教的任務(wù)下放給下一級(jí)醫(yī)師，而下級(jí)醫(yī)師因工作繁忙或者本身年資不足并不能起到很好的帶教作用，這導(dǎo)致很多輪轉(zhuǎn)人員在出科時(shí)，對(duì)該科室常見(jiàn)疾病的診療知之甚少，并沒(méi)有學(xué)到很多實(shí)質(zhì)性的東西。第二，臨床工作量大，工作質(zhì)量下降，學(xué)習(xí)時(shí)間少。規(guī)培基地大部分都是三級(jí)甲等醫(yī)院，病人人流量大，臨床工作繁重。規(guī)培生尤其是專(zhuān)碩作為日常臨床工作的主力，每天都忙于收病人、辦出院、整病例以及換藥、抽血等基本臨床工作之間。在有限的時(shí)間要完成如此高強(qiáng)度的勞動(dòng)，必然會(huì)導(dǎo)致工作質(zhì)量的下降，病歷書(shū)寫(xiě)草率，質(zhì)量差。白天工作的繁忙，導(dǎo)致學(xué)生只有晚上的時(shí)間可以真正地去學(xué)習(xí)，加上有時(shí)加班，學(xué)習(xí)時(shí)間更少，且白天工作導(dǎo)致的疲憊會(huì)影響學(xué)習(xí)的質(zhì)量。

2.3 科研能力不足

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型碩士研究生，與學(xué)術(shù)型碩士研究生相比，顧名思義，他們的科研方向更傾向于臨床，旨在通過(guò)臨床試驗(yàn)提高學(xué)生的科研思維能力，使其掌握基礎(chǔ)的科研方法，為以后做更深層次的研究奠定一定的基礎(chǔ)。但如今專(zhuān)碩研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，規(guī)培成了基礎(chǔ)，專(zhuān)碩研究生3年的時(shí)間基本都在臨床，“重臨床，輕科研”的現(xiàn)象普遍存在。1-2個(gè)月的學(xué)位課程和崗前培訓(xùn)并不能使學(xué)生的科研能力得到多大的提升，很多學(xué)生在上崗后連基本的臨床科研思維都沒(méi)有，基本的統(tǒng)計(jì)方法也掌握甚少。導(dǎo)師作為研究生的第一責(zé)任人，對(duì)研究生的培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用，研究生論文相關(guān)方面的工作，包括選題、實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行、論文的書(shū)寫(xiě)、修改及發(fā)表，應(yīng)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下共同完成。但是根據(jù)國(guó)家規(guī)培政策安排，在自己科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間只有短短的幾個(gè)月，3年的時(shí)間里大部分時(shí)間都是在科外輪轉(zhuǎn)，因此與導(dǎo)師接觸及交流的機(jī)會(huì)很少，科研方面得不到很好的指導(dǎo)。并且一些導(dǎo)師科研方向偏基礎(chǔ)，本身臨床科研能力不強(qiáng)，科研基金少，起不到很好的指導(dǎo)及支持作用。臨床方面的研究雖然看似簡(jiǎn)單，只需收集病例、分析數(shù)據(jù)，不需要像做基礎(chǔ)研究那樣，重復(fù)大量的實(shí)驗(yàn)，但是臨床研究難點(diǎn)之一就是選題，很多研究生就是在這最開(kāi)始卻又是最重要的一步上徘徊了太久，而這個(gè)方面，往往也是最需要導(dǎo)師指導(dǎo)及幫助的。此外，專(zhuān)碩3年的學(xué)習(xí)時(shí)間里真正可以用來(lái)做科研的時(shí)間很少，期間還要通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，完成一系列的規(guī)培考核，真正可以看論文、做科研的時(shí)間只有下班后或周末，科研壓力大。工作的繁忙、科研時(shí)間的不足、得不到好的培訓(xùn)與指導(dǎo)，這些因素都必然導(dǎo)致專(zhuān)碩科研能力的不足。

2.4 待遇不如社會(huì)規(guī)培人員，經(jīng)濟(jì)壓力大

對(duì)于社會(huì)規(guī)培人員，國(guó)家每年有專(zhuān)項(xiàng)的資金補(bǔ)助，待遇相對(duì)較好，而專(zhuān)碩并不在這些補(bǔ)助范疇之內(nèi)。國(guó)家目前針對(duì)專(zhuān)碩研究生的財(cái)政支持主要包括獎(jiǎng)學(xué)金和10個(gè)月共計(jì)6000元的補(bǔ)助，獎(jiǎng)學(xué)金勉強(qiáng)可以交學(xué)費(fèi)。醫(yī)院層面每月往往也會(huì)發(fā)放一些工資，但金額不多，每月的總收入加起來(lái)往往不到2000元，只能滿足基本的生活需求。臨床工作累，待遇低，活干得多，待遇卻沒(méi)有社會(huì)規(guī)培人員好，是目前專(zhuān)碩研究生普遍反映的問(wèn)題。專(zhuān)碩本質(zhì)上是學(xué)生，但是目前似乎更像規(guī)培醫(yī)院的廉價(jià)勞動(dòng)力，而這勢(shì)必在一定程度上會(huì)影響他們的工作積極性。

3 思考及對(duì)策

3.1 優(yōu)化加強(qiáng)本科生實(shí)習(xí)期間的培訓(xùn)及管理

因考研與實(shí)習(xí)時(shí)間的部分重合，所以對(duì)于本科生實(shí)習(xí)期間的培訓(xùn)管理應(yīng)更加彈性化及人性化。6-12月份是考研的主要準(zhǔn)備時(shí)期，學(xué)生的主要精力都在看書(shū)復(fù)習(xí)。因此，此段時(shí)間可將主要的臨床培訓(xùn)時(shí)間壓縮在每天上午，上午跟隨查房，學(xué)習(xí)必備的臨床技能及基礎(chǔ)知識(shí)，下午和晚上用來(lái)復(fù)習(xí)備考?？佳羞^(guò)后的1-5月份，這段時(shí)間應(yīng)全面加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的管理和臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)院及科室定期組織講座，帶教老師切實(shí)履行帶教職責(zé)，言傳身教，提高學(xué)生的臨床能力。

3.2 優(yōu)化學(xué)位課程設(shè)置

學(xué)位課程的設(shè)置要根據(jù)規(guī)培的時(shí)間安排做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。學(xué)?？蛇m當(dāng)?shù)靥崆伴_(kāi)學(xué)的時(shí)間，將開(kāi)學(xué)的時(shí)間安排在7月初，用假期將近兩個(gè)月的時(shí)間來(lái)完成學(xué)位課程的學(xué)習(xí)，或者將學(xué)習(xí)的時(shí)間分散在規(guī)培中，利用晚上或周末的時(shí)間。優(yōu)化時(shí)間的同時(shí)還應(yīng)優(yōu)化課程的項(xiàng)目，盡量選取一些對(duì)學(xué)生真正有幫助的課程，減少一些不必要的項(xiàng)目，減輕負(fù)擔(dān)的同時(shí)可以減少培訓(xùn)的時(shí)間，提高效率。

3.3 加強(qiáng)臨床能力培養(yǎng)

加強(qiáng)帶教老師的管理和培訓(xùn)，明確其應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，嚴(yán)格按照政策要求，每個(gè)月至少舉辦2次教學(xué)查房、2次疑難病例討論和4次小講座，加強(qiáng)專(zhuān)碩以及社會(huì)規(guī)培生的臨床技能及知識(shí)培訓(xùn)，言傳身教。樹(shù)立“人人是教員、處處是課堂、時(shí)時(shí)在教學(xué)”的全稱(chēng)教育理念[4]。對(duì)于一些不能很好履行臨床帶教的老師，應(yīng)予以警戒批評(píng)甚至取消其帶教資格。其次，醫(yī)院應(yīng)合理地分配臨床工作，并非是有了規(guī)培生，本院醫(yī)師基礎(chǔ)的臨床工作就不做了，本院住院醫(yī)師應(yīng)和規(guī)培人員一起分擔(dān)寫(xiě)病歷、抽血換藥等基礎(chǔ)臨床工作，減輕規(guī)培人員的負(fù)擔(dān)。最后，要加強(qiáng)專(zhuān)碩及規(guī)培人員的管理，加強(qiáng)考核制度，培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力，對(duì)于一些考核不合格的學(xué)生應(yīng)重新安排該科室的輪轉(zhuǎn)。

3.4 加強(qiáng)科研能力培養(yǎng)

針對(duì)目前專(zhuān)碩選題困難、科研時(shí)間少的現(xiàn)象。首先，應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)師與學(xué)生的交流，導(dǎo)師要履行好自己的責(zé)任，對(duì)學(xué)生的科研方面提供指導(dǎo)和幫助，盡早選定課題，因?qū)４T需在臨床輪轉(zhuǎn)，業(yè)余科研時(shí)間少，沒(méi)有大量的時(shí)間去做基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，所以課題應(yīng)以臨床課題為主，如前瞻性或者回顧性病例對(duì)照研究等，這樣可以做到臨床與科研兼顧。其次，加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)碩科研等方面的培訓(xùn)，定期舉辦科研講座，培訓(xùn)基本的選題思路、研究方法、統(tǒng)計(jì)方法、論文書(shū)寫(xiě)方法。督促學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間多閱讀課題相關(guān)文獻(xiàn)并且可以定期組織匯報(bào)最近閱讀文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及科研進(jìn)展。

3.5 提高專(zhuān)碩研究生待遇

專(zhuān)碩既然參加規(guī)培就應(yīng)與社會(huì)規(guī)培人員享受同等的待遇。希望制定相關(guān)政策時(shí)以及各規(guī)培基地能考慮到這個(gè)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)同工同酬。因?qū)４T主要在醫(yī)院工作，所以是否可以適當(dāng)減免專(zhuān)碩的學(xué)費(fèi)，同時(shí)加大資金投入以提高專(zhuān)碩的收入，改善生活的質(zhì)量，提高專(zhuān)碩工作的積極性，并使其有歸屬感，避免讓專(zhuān)碩在規(guī)培期間感覺(jué)是廉價(jià)勞動(dòng)力。

4 小結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌是確實(shí)可行的，對(duì)于專(zhuān)碩的培養(yǎng)有著長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義，但是仍有一些問(wèn)題需要我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)和解決，相信隨著改革的不斷進(jìn)行，專(zhuān)碩的培養(yǎng)一定會(huì)步上一個(gè)新的臺(tái)階，為國(guó)家及社會(huì)提供一批優(yōu)秀的高層次的專(zhuān)業(yè)型醫(yī)學(xué)人才！

參考文獻(xiàn)

[1]吉峰，高哲學(xué)，王書(shū)福，等.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生“四證書(shū)”培養(yǎng)模式初探[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，38（6）：445-447.

[2]教育部，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，國(guó)家中醫(yī)藥管理局等.關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)[Z].北京： 教育部， 2014.

[3]劉潔.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的探索與思考[J].學(xué)位與研究生教育，2014，（6）：13-16.

[4]萬(wàn)輝，周俊，姜北.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)培養(yǎng)模式的問(wèn)題[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（5）：468-470.