陳鳳萍，劉 玲，趙友云

(湖北省中醫(yī)院檢驗(yàn)科/湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北武漢 430074)

降鈣素原(PCT)是機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素和宿主炎癥細(xì)胞因子應(yīng)答產(chǎn)生的[1]。眾所周知，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌或真菌激活不同的Toll樣受體信號(hào)通路，導(dǎo)致產(chǎn)生不同的促炎癥細(xì)胞因子最終刺激PCT釋放，提示不同的病原體可能導(dǎo)致不同水平的PCT，而革蘭陰性菌感染時(shí)的PCT水平通常更高[2-4]。這個(gè)問(wèn)題可能與血流感染有特別的關(guān)聯(lián)，在血流感染中，PCT可以幫助臨床醫(yī)生制訂對(duì)患者結(jié)局至關(guān)重要的最適當(dāng)?shù)脑缙谥委煼桨竅5]。事實(shí)上，不恰當(dāng)?shù)某跏伎咕委熓歉锾m陰性菌血流感染患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。本研究旨在探討早期革蘭陰性菌感染敗血癥中，PCT在不同種類(lèi)革蘭陰性菌感染間是否存在差異，以期為臨床醫(yī)生制訂早期抗菌治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2019年5月于湖北省中醫(yī)院被確診為革蘭陰性菌感染敗血癥的患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)進(jìn)行血培養(yǎng)檢測(cè)前未使用抗菌藥物；(3)在入院24 h內(nèi)同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定和血清PCT水平檢測(cè)；(4)血培養(yǎng)結(jié)果至少1次為革蘭陰性菌陽(yáng)性；(5)符合敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。每例患者只考慮抗菌藥物使用前第1次采集的血培養(yǎng)和PCT檢測(cè)結(jié)果。如果同一患者經(jīng)歷了2次或2次以上的敗血癥，只考慮第1次的檢測(cè)結(jié)果。本研究經(jīng)湖北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并獲得所有研究對(duì)象的知情同意。

1.2研究方法

1.2.1血培養(yǎng)標(biāo)本采集與檢測(cè) 所有患者均在入院24 h內(nèi)、使用抗菌藥物之前嚴(yán)格無(wú)菌消毒后采集血培養(yǎng)及血清PCT標(biāo)本。血培養(yǎng)采用BacT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶(法國(guó)梅里埃公司)進(jìn)行檢測(cè)；細(xì)菌鑒定采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司)。所有操作均按照第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行。

1.2.2血清PCT檢測(cè) 采用Cobas e411電化學(xué)發(fā)光儀及其配套的PCT檢測(cè)試劑盒(瑞士羅氏公司)檢測(cè)血清PCT水平。

1.3病原菌鑒定 根據(jù)以下條件，血培養(yǎng)檢測(cè)到的微生物被認(rèn)為是臨床相關(guān)的病原菌：(1)通過(guò)2組或多組血培養(yǎng)鑒定的微生物，由臨床醫(yī)生報(bào)告為敗血癥的病因；(2)同一患者在同一感染期間，僅有一組血培養(yǎng)檢測(cè)到的微生物與從疑似感染病灶采集的樣本培養(yǎng)結(jié)果一致；(3)僅在一組血培養(yǎng)中檢測(cè)到的微生物，屬于患者感染性疾病病原菌中的一種；(4)根據(jù)臨床、儀器和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，一組血培養(yǎng)檢測(cè)到的微生物，由臨床醫(yī)生最終診斷報(bào)告為敗血癥發(fā)生的病因。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0軟件分析所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn))分析PCT的診斷性能。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 整個(gè)研究共納入195例患者，其中男性109例，發(fā)病中位年齡為66(54，73)歲；女性86例，發(fā)病中位年齡為65(55，77)歲。血培養(yǎng)共檢出196株革蘭陰性病原菌。除從1例女性患者血培養(yǎng)中同時(shí)檢出大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌2種病原菌外，其他均為單一革蘭陰性菌感染敗血癥(99.5%)患者。

194例單一革蘭陰性菌感染敗血癥患者中，居前5位的病原菌是大腸埃希菌(50.0%)、肺炎克雷伯菌(19.6%)、銅綠假單胞菌(9.3%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(7.2%)和黏質(zhì)沙雷菌(5.2%)。見(jiàn)表1。

表1 單一革蘭陰性菌感染敗血癥患者中分離出的病原菌與其相對(duì)應(yīng)的PCT水平[M(P25，P75)，ng/mL]

2.2腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染的PCT水平比較 統(tǒng)計(jì)分析顯示，在革蘭陰性菌感染敗血癥中，腸桿菌科細(xì)菌感染的PCT水平高于非發(fā)酵菌感染的PCT水平，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.63，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染的PCT水平[M(P25，P75)，ng/mL]

2.3不同種類(lèi)革蘭陰性菌感染的PCT水平比較 分別對(duì)前5位革蘭陰性菌感染的PCT水平進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染的PCT水平之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺炎克雷伯菌與黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染的PCT水平之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其他細(xì)菌感染的PCT水平之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 前5位革蘭陰性菌感染的PCT水平比較[M(P25，P75)，ng/mL]

2.4PCT早期診斷腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染敗血癥的評(píng)價(jià) 應(yīng)用PCT鑒別腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染敗血癥，在單一革蘭陰性菌感染敗血癥中進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析。結(jié)果顯示,ROC曲線(xiàn)下面積為0.738(95%CI：0.647～0.828),見(jiàn)圖1。當(dāng)PCT臨界值為3.18 ng/mL時(shí)，其鑒別診斷兩者的靈敏度為83.1%，特異度為65.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為90.3%、52.0%和80.4%。

圖1 PCT早期鑒別腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染敗血癥的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

PCT的高水平表達(dá)與全身細(xì)菌感染和疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其產(chǎn)生的機(jī)制可能可以用不同的革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌與在宿主細(xì)胞的相互作用來(lái)解釋[2，10]。革蘭陰性菌激活TLR4途徑[11]，導(dǎo)致產(chǎn)生不同的炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子，最終刺激降鈣素mRNA的普通轉(zhuǎn)錄和全身多個(gè)組織中PCT的釋放。PCT釋放后2～6 h就能在血液中檢測(cè)到，峰值出現(xiàn)在6～24 h，其作為早期血流感染診斷的指標(biāo),具有重要的價(jià)值，已廣泛應(yīng)用于臨床。血流感染時(shí)，即使告知醫(yī)生患者血培養(yǎng)中存在革蘭陰性桿菌，也必須等待24～48 h進(jìn)行菌種鑒定。而在抗菌藥物耐藥的非發(fā)酵革蘭陰性菌(如銅綠假單胞菌)引起的血流感染中，不適當(dāng)?shù)某跏伎咕委熍c不良結(jié)果密切相關(guān)[6-7]。

本研究是在革蘭陰性菌感染敗血癥患者中，在其發(fā)病早期初次采集血培養(yǎng)標(biāo)本的同時(shí)采血進(jìn)行PCT檢測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌敗血癥以單一病原菌感染為主(99.5%)。194例單一革蘭陰性菌感染敗血癥患者中，居前5位的病原菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和黏質(zhì)沙雷菌，這與付虎等[12]報(bào)道在革蘭陰性菌感染膿毒血癥早期，其感染的前3位病原菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌基本一致。本研究采用電化學(xué)發(fā)光儀及其配套的試劑檢測(cè)血清PCT水平，結(jié)果準(zhǔn)確可靠[13]。統(tǒng)計(jì)分析顯示，腸桿菌科細(xì)菌感染的PCT水平明顯高于非發(fā)酵菌感染的PCT水平(P<0.01)，這提示革蘭陰性菌感染敗血癥早期出現(xiàn)高水平PCT腸桿菌科細(xì)菌感染的可能性大。在單一腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染敗血癥中進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，其曲線(xiàn)下面積為0.738；當(dāng)PCT臨界值為3.18 ng/mL時(shí)，其靈敏度為83.1%，特異度為65.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為90.3%、52.0%和80.4%，這與LELI等[14]研究中當(dāng)PCT臨界值為3.1 ng/mL時(shí)其鑒別腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌血流感染的靈敏度為90%，特異度為46%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%，陰性預(yù)測(cè)值為43%基本一致；提示本研究對(duì)鑒別腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染敗血癥有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同種類(lèi)的革蘭陰性菌感染敗血癥PCT水平也不同，相較于黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌感染引起的PCT水平升高更明顯，其中肺炎克雷伯菌感染引起的PCT水平最高(P<0.05)。LELI等[14]研究發(fā)現(xiàn)，相較于非發(fā)酵菌，腸桿菌科感染引起PCT升高的程度更高。閆圣濤等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌感染膿毒癥患者的PCT水平可能與感染細(xì)菌種類(lèi)相關(guān)。而梁杰昌等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)鑒別革蘭陰性菌組內(nèi)各種細(xì)菌引起的血流感染無(wú)臨床意義，這些差異可能與研究對(duì)象、病原菌種類(lèi)及樣本量的差異等有關(guān)。PCT對(duì)少見(jiàn)的細(xì)菌感染敗血癥的意義還不能作出結(jié)論。本研究尚存在一定的局限性。研究對(duì)象的選擇還需進(jìn)一步完善。事實(shí)上PCT的影響因素有很多，本研究雖然排除了近期移植、惡性腫瘤、重癥胰腺炎、自身免疫性疾病等影響因素，但敗血癥癥狀發(fā)作和采樣之間的時(shí)間間隔是不可控的，不能排除一些低PCT水平可能是由于早期采樣造成的，因此，尚存在一定的局限性。

4 結(jié) 論

綜上所述，本研究采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清PCT水平，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。研究結(jié)果提示在革蘭陰性菌感染敗血癥中，早期PCT水平與感染細(xì)菌種類(lèi)有關(guān)；其測(cè)定對(duì)早期鑒別腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌感染敗血癥有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于臨床醫(yī)生早期診斷并為制訂早期抗菌治療策略提供參考。然而，它預(yù)測(cè)不同微生物感染的效用還有待進(jìn)一步研究。