祝善堯，葛偉，張歡，葛義俊，陳貴海

急性腦梗死是指腦部血液供應突然中斷導致腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死，以發(fā)病迅速、致殘率高為特點。血管再通治療是急性腦梗死的有效治療方法，但嚴格的時間窗限制了其應用，臨床上多采用抗血小板聚集、改善微循環(huán)、腦保護等對癥治療方法[1]。阿司匹林是臨床最常用的抗血小板聚集藥物，但易出現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥[2]。祖國醫(yī)學認為，急性腦梗死屬于中醫(yī)中風范疇，認為其發(fā)病與氣血阻滯及經(jīng)絡不通相關[3]。血栓通的主要有效成分為三七總皂苷，具有抗炎、改善微循環(huán)和抗血小板聚集的作用[4]。血栓通聯(lián)合阿司匹林治療能改善患者神經(jīng)功能受損程度[5]，但具體作用機制尚不清楚。研究表明，急性腦梗死患者伴有嚴重的凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂，多種神經(jīng)遞質表達失衡，導致神經(jīng)功能缺損嚴重[6-7]。但目前還少有血栓通對凝血纖溶功能及神經(jīng)遞質影響的文獻報道?；诖吮尘?，本文以凝血纖溶功能、神經(jīng)遞質為切入點，分析血栓通聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的臨床療效及可能作用機制。

1 對象與方法

1.1 對象 系我院2017年3月至2019年3月收治的急性腦梗死患者92例。納入標準：(1)西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治2010》[8]中急性腦梗死相關診斷標準，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；(2)中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則”相關診斷標準；(3)發(fā)病至入院時間≥8 h；(4)有不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)TIA、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(2)合并精神疾病或認知功能障礙者；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)對本次研究藥物過敏者。將患者隨機分為聯(lián)合用藥組和對照組。(1)聯(lián)合用藥組：46例，男32例，女14例；年齡46～75歲，平均(57.12±7.24)歲；病程12～48 h，平均(37.12±5.15)h。病變部位包括基底節(jié)區(qū)27例，腦葉16例，小腦3例；合并高血壓16例，糖尿病6例，冠心病8例。(2)對照組：46例，男35例，女11例；年齡46～75歲，平均(56.45±7.16)歲；病程12～48 h，平均(36.64±5.23)h。病變部位包括基底節(jié)區(qū)26例，腦葉18例，小腦2例；合并高血壓14例，糖尿病7例，冠心病6例。兩組間性別、年齡、病程、病變部位及合并疾病差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)內科藥物治療，包括調脂、穩(wěn)定血糖及血壓等。對照組同時給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健公司，規(guī)格100 mg×30片，批號150810)口服治療，100 mg/次，1次/d，連續(xù)2周。聯(lián)合用藥組在對照組的基礎上聯(lián)合使用血栓通(廣西梧州制藥股份有限公司，規(guī)格150 mg，批號151012)治療。血栓通450 mg加入250 ml 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)2周。

1.2.2 臨床療效的評價 參照第四屆腦血管病學術會議《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》[9]，以NIHSS評分減少率判斷療效[10]，分為基本治愈(NIHSS減少率>90%)、顯著進步(90%≥NIHSS減少率>45%)、進步(45%≥NIHSS評分減少率>18%)、無效(NIHSS減少率≤18%)。以NIHSS評分減少≥4分作為有效，計算有效率。

1.2.3 血液指標的檢測 于治療前和治療10～14 d采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min取血清。采用ELISA法檢測血清纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)水平和血小板α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)水平。將已知濃度的標準品、未知濃度的樣品加入微孔酶標板內進行檢測，再將t-PA等和生物素標記的抗體同時溫育。洗滌后，加入親和素標記過的過氧化物酶。經(jīng)過溫育和洗滌，去除未結合的酶結合物，然后加入底物，與酶結合物同時作用，產(chǎn)生顏色。顏色的深淺和樣品中t-PA等的濃度呈比例關系。血清谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)、5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平采用高效液相色譜法檢測，具體步驟如下：采用鉆石C18色譜柱(150 mm×4.6 mm，5 μm)。配制緩沖液，用濃磷酸調pH值為3.0，進樣時緩沖液與乙腈組成流動相，混合比例為80∶20，流動相經(jīng)過0.22 μm濾膜過濾，并用氦氣進行脫氣。流速為1.0 ml/min，將標準品和提取的樣品吸入進樣管中，進樣量80 μl，時間30 min。用內標法對DA、5-HT的濃度進行測定。

2 結 果

2.1 聯(lián)合用藥組及對照組臨床療效的比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后NIHSS評分均顯著降低(t=17.132，t=10.424；均P<0.01)。聯(lián)合用藥組及對照組治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(t=1.255，P>0.05)，聯(lián)合用藥組治療后NIHSS評分顯著低于對照組(t=7.621，P<0.05)。聯(lián)合用藥組有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.2 聯(lián)合用藥組及對照組纖溶系統(tǒng)指標的比較 見表2。與治療前比較，聯(lián)合用藥組及對照組治療后t-PA水平均顯著升高(t=10.466，P=0.000；t=3.727，P=0.040)，PAI-1(t=6.528，P=0.006；t=2.973，P=0.042)及GMP-140水平(t=9.276，P=0.000；t=4.691，P=0.017)均顯著降低。與對照組比較，聯(lián)合用藥組治療前t-PA、PAI-1、GMP-140水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與對照組比較，聯(lián)合用藥組治療后t-PA水平顯著降低(t=6.456，P=0.007)，PAI-1(t=3.135，P=0.040)及GMP-140水平(t=4.965，P=0.015)均顯著升高。

2.3 聯(lián)合用藥組及對照組神經(jīng)遞質指標的比較 見表3。與治療前比較，聯(lián)合用藥組及對照組治療后5-HT(t=13.412，P=0.000；t=7.484，P=0.004)及DA水平均顯著升高(t=11.348，P=0.000；t=7.850，P=0.002)，Glu(t=12.620，P=0.000；t=6.117，P=0.008)及Asp水平(t=21.278，P=0.000；t=14.192，P=0.000)均顯著降低。與對照組比較，聯(lián)合用藥組治療前5-HT、DA、Glu、Asp水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，聯(lián)合用藥組治療后5-HT及DA水平顯著升高(t=5.801，P=0.010；t=3.934，P=0.032)，Glu(t=4.947，P=0.014)及Asp水平(t=8.297，P=0.000)均顯著降低。

2.4 兩組間不良反應的比較 兩組患者治療過程均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

表1 聯(lián)合用藥組及對照組臨床療效的比較(n=46,x±s,例,%)組別NIHSS評分治療前治療后預后基本痊愈顯著進步進步無效有效率聯(lián)合用藥組22.65±4.3210.45±2.166(13.04)17(36.96)19(41.30)4(8.70)42(91.30)對照組21.54±4.1614.12±2.454(8.70)13(28.26)17(36.96)12(26.09)34(73.91)t值1.2557.6215.0444.842P值>0.05<0.050.0150.016

表2 聯(lián)合用藥組及對照組纖溶系統(tǒng)指標的比較(n=46,x±s)組別t-PA(μg/L)治療前治療后PAI-1(μg/L)治療前治療后GMP-140(ng/ml)治療前治療后聯(lián)合用藥組10.30±2.1415.32±2.4536.12±5.2029.65±4.2618.10±3.2412.65±2.32對照組10.45±2.1612.16±2.2435.98±5.2432.75±5.1817.88±3.1515.12±2.45t值0.3356.4560.1293.1350.3304.965P值0.5870.0070.8020.0400.6020.015

表3 聯(lián)合用藥組及對照組神經(jīng)遞質指標的比較(n=46,x±s)組別5-HT(μg/L)治療前治療后DA(μg/L)治療前治療后Glu(mmol/L)治療前治療后Asp(mmol/L)治療前治療后聯(lián)合用藥組218.12±31.25325.36±44.32120.52±20.15184.36±32.4222.65±4.3513.45±2.352.95±0.451.35±0.24對照組220.12±32.45275.36±38.24122.14±21.20160.45±25.4222.15±4.1517.34±3.352.90±0.421.82±0.30t值0.3015.8010.3763.9340.5644.9470.5518.297P值0.6240.0100.5670.0320.3760.0140.3860.000

3 討 論

當前社會物質生活水平不斷提高，人口老齡化不斷加劇。每年我國新增的腦梗死患者超過250萬，已成為我國第一死亡原因[11]。急性腦梗死超早期的血管再通治療是治療急性腦梗死的有效方法[12-14]，但大多數(shù)急性腦梗死患者入院時已經(jīng)錯過了最佳治療時間[15]?？寡“?、改善微循環(huán)、腦保護是目前臨床治療急性腦梗死的主要方法。阿司匹林是臨床常用抗血栓用藥，主要通過抑制血栓素A2生成阻斷血小板凝聚與釋放，達成抗血栓作用，對于其他途徑激活血小板聚集作用有限[16]，而且長期服用易發(fā)生胃黏膜損傷、皮疹、潰瘍等不良反應，不僅對患者服藥依從性是一個考驗，也一定程度影響到在治療急性腦梗死中的應用。祖國醫(yī)學認為，腦梗死屬于中醫(yī)中風范疇，病變部位主要在腦，病機為氣血逆亂，上犯于腦，為本虛標實之證，本為肝腎虧損、氣虛血瘀，標為痰瘀互結、經(jīng)絡阻滯。治則當活血化瘀、通絡阻滯。血栓通主要活性成分為三七總皂苷，有抗血小板聚集、擴張血管、改善循環(huán)、保護腦組織等作用。相關研究表明，三七總皂苷可通過抑制血小板表面GPⅡ/Ⅲa分子與鈣依賴性纖維原蛋白受體結合、二磷酸腺苷與血小板受體結合、膠原誘導血小板聚集等多種途徑抑制血小板活化[17]，阿司匹林能發(fā)揮協(xié)同效應。相關研究表明，急性腦梗死患者血清t-PA水平明顯降低，PAI-1、GMP-140水平異常升高，且與腦梗死嚴重程度明顯相關[18]。t-PA為一種絲氨酸蛋白酶，能特異性結合血栓中纖維蛋白形成纖溶酶，進而降解纖維蛋白促進血栓溶解；PAI-1屬于一種纖溶酶原激活物抑制劑，GMP-140是檢測血小板活化的敏感性指標。麻偉興等[19]研究報道，血栓通聯(lián)合阿司匹林治療有助于改善急性復發(fā)性腦梗死患者(40例)凝血功能，提高臨床療效(92.50% vs. 82.50%)。本研究結果顯示，聯(lián)合用藥組治療后NIHSS評分顯著低于對照組(t=7.621，P<0.05)。兩組間預后差異有統(tǒng)計學意義，聯(lián)合用藥組有效率顯著高于對照組(均P<0.05)。與對照組比較，聯(lián)合用藥組治療后t-PA水平顯著降低，PAI-1及GMP-140水平顯著升高(均P<0.05)。本研究結論支持上述文獻觀點。

急性腦梗死患者神經(jīng)功能受損與中樞神經(jīng)遞質異常釋放有關，而神經(jīng)遞質的異?？赡軙侔l(fā)卒中后抑郁。腦梗死病灶會抑制腦組織單胺類神經(jīng)遞質5-HT、DA的表達，刺激興奮性氨基酸Glu、Asp分泌，而且這種抑制、刺激程度與腦組織損傷程度明顯相關[20]。研究顯示，三七皂苷R1可以改善腦缺血再灌注損傷，同時改善因缺血再灌注導致的學習記憶損害[21]。趙志新等[22]通過研究觀察到SD大鼠腦缺血再灌注損傷的腦細胞凋亡在三七皂苷R1的干預下被抑制。安冬等[23]研究提示，三七皂苷可通過上調局部腦缺血大鼠海馬區(qū)神經(jīng)膠質Glu轉運體的表達，實現(xiàn)保護神經(jīng)元損傷的目的。近年來大量動物實驗發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷還可以通過多種途徑改善小鼠的焦慮和抑郁行為，如增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平改善GABA能神經(jīng)的可塑性，從而降低老齡小鼠焦慮易感性[24]；還可以通過抑制星形膠質細胞活化，改善脂多糖導致的小鼠抑郁樣行為[25]。郭長杰等[26]觀察到三七總皂苷能提高癡呆模型大鼠腦內皮質中的去甲腎上腺素、DA和5-HT的含量。張華林等[27]發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷高劑量組(100 mg/kg)腦內NE和DA水平分別升高13.89%及19.66%。腦梗死患者往往因功能癱瘓出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，焦慮抑郁進一步加重神經(jīng)功能損害癥狀或延緩神經(jīng)功能恢復，有效干預可以減少卒中后抑郁的發(fā)生。本研究中，聯(lián)合用藥組血清5-HT、DA水平明顯高于對照組，Glu、Asp水平明顯低于對照組，故推測聯(lián)合治療的過程中血栓通的活性成分三七總皂苷參與了神經(jīng)遞質的代謝，進而預防卒中后抑郁，降低神經(jīng)功能損害的程度。這也可能是聯(lián)合用藥組NIHSS評分低于對照組的主要原因。

本研究表明，血栓通聯(lián)合阿司匹林能夠拮抗急性腦梗死患者神經(jīng)功能受損程度，提高臨床療效，可能與改善凝血纖溶功能、調節(jié)血清神經(jīng)水平等因素有關。需要指出的是，本文缺乏對凝血纖溶功能、神經(jīng)遞質水平的動態(tài)觀察，且缺乏血栓通聯(lián)合阿司匹林治療對凝血纖溶功能及神經(jīng)遞質影響可能作用機制的深入分析，這有待于后續(xù)擴大樣本作進一步的研究。